神经内科入院病历(脑出血)
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
神经内科入院病历(脑出血)
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：
教学查房(脑出血)
七脑出血治疗
(一)急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。
治疗目的
1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。
Glasgow评分
睁眼反应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
言语反应
运动反应
能自行睁眼
4
能对答定向正确
5
能按吩咐完成动作
6
呼之能睁眼
3
能对答，定向有误
4
刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5
刺痛能睁眼
2
胡言乱语，不能对答
3
刺痛时肢体能回缩
4
不能睁眼
1
仅能发音，无言语
2
刺痛时双上肢呈过度屈曲
3
不能发音
1
刺痛时四肢呈过度伸展
神经内科教学查房病例
教学层次：规培生
专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室
脑出血大病历
脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。
急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。
既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。
个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。
在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。
体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。
双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。
肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。
治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。
针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。
整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。
采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。
随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。
脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。
今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。
本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。
为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。
当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
脑出血病历
甲脑出血病历临床005班朱川病史简述:男性患者，45岁，于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊，行头颅CT检查，示右侧基底节区出血（急性期）。
予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗，并收入院。
有低热，饮食差，睡眠欠佳等表现，否认有意识障碍及抽搐。
患者既往体健，否认有高血压、糖尿病史，否认外伤手术史。
体温36.6 C,心率72次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg o 嗜睡，时有烦躁，查体欠合作，答话尚切题，全身皮肤黏膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇未见明显紫纟甘，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率72次/ 分，律齐，心前区瓣膜未闻及明显病理杂音，腹平软，肝脾无肿大，双下肢未见水肿。
神经系统查体:神昏，嗜睡，语言欠利。
双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm,光反应灵敏，眼球各向活动灵活充分，未引出明显复视及眼震, 左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈部抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，双侧病理征阴性，左侧深浅感觉较右侧减退。
定位诊断:定性诊断:患者年龄超过40岁，自活动中起病，病程较急，短时间内达到高峰，故定性为脑出血。
辅助检查:头颅CT(04.10.09)示右侧基底节区出血(急性期)鉴别诊断:1、脑梗死：多在睡眠时发病，不伴颅内高压，病情发展缓慢，有时需数天症状达到高峰，头颅CT示病灶部有低密度灶。
且头颅CT为区别脑梗死和脑岀血的最可靠方法，故据此排除本病。
2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿均可呈卒中样发作，岀现偏瘫及局灶症状。
硬膜下血肿有外伤史，本病可排除，脑脓肿、颅内肿瘤病情相对缓慢，行头颅CT检查可以鉴别。
急性期治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，控制脑水肿，降低颅压，加强护理，防治并发症。
恢复期治疗：病情平稳，血肿大部分消失后，可考虑康复治疗。
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对光反射灵敏。右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，额纹对称存在，双眼闭合力好，右侧
鼻唇沟浅，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验（+）。饮水轻度
呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称，咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏
右，无舌肌萎缩及纤颤，右上肢近端肌力2+级，远端2-级，左侧肢体5级，右下肢3级。
右侧肢体肌张力稍高，左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切。
右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃，以
右侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim
世博高新医院
神经内科入院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院日期：年月日时分
民族：记录日期：年月日时分
婚姻：病历陈述者：
主诉：突发右侧肢体活动障碍2h，意识丧失1h。
现病史：患者2h前情绪激动后突发头痛，伴右侧肢体无力，1h后突然倒地，伴有意识
不清，大、小便失禁，遂由120急诊送入我院急诊室，测血压240/125mmHg，当时考虑为
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm，无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
征及Gondon征均为（+），左侧病理反射未引出，颈软，Brudzinski征及Kerning征（-）。
辅助检查
检查日期项目结果
2005-06-08脑CT左侧基底节区可见片状密度增高影压病2级
医师签名：
年月日
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
血常规：
尿常规：
大便常规：
脑脊液（CSF）：
CT或MRI：
超声：
其他：
初步诊断：
医师签名：
史。
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，
150~170/90~105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、
手术、输血及药物过敏史。
个人史、月经婚育史：生于原籍，无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年，吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压，否认有家族性遗传病
高血压脑病，脑出血不除外，经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物，患者意识开始恢复，
能听懂别人问话，自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁，急症做脑CT示左侧基底节区、大
脑中动脉供血区有出血病灶，为进一步治疗收住入院。患者自发病来，未进食，体重无下降。
伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，无发热。
既往史：既往有高血压病史10余年，自服“复方降压片”等药物，血压平素维持在
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。
神经专科检查
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，反应力稍迟钝，轻
度运动性失语，嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变