神经内科入院病历
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经内科入院记录表格
．副：耸肩：（左、右）力弱、正常，转颈：（左、右）力弱、正常
．舌下：伸舌：居中、偏（左、右），肌力：（左、右）力弱、正常
肌萎缩：舌肌纤动：
三、运动
步态：姿势：畸形：
自主运动：
肌力：
肌张力
肌营养
不自主运动
共济运动：指鼻试验：左右，指指试验：左右，指示试验：左右，
眼球震颤：瞳孔：左右mm，位置：形状：
光反应：直接：左右，间接：左右，调节反射：左右
．三叉：感觉（附图见后）角膜反射：左右
咀嚼力：（左、右）减弱、消失、相等，张口：不偏、偏（左、右），
下颌反射：（左右）亢进、正常，肌萎缩：左右
．面：眼裂：左>=<右，额纹：（左、右）浅、对称，闭目：（左、右）不紧、紧，
深反射：肱二头肌反射：左右，肱三头肌反射：左右
桡骨膜反射：左右，膝腱反射：左右，
跟腱反射：左右
阵挛：膑阵挛：左右，踝阵挛：左右
病理反射：Hoffmann征：左右，Rossolimo征：左右，掌颏反射：左右，
强握反射：左右，Babingski征：左右，
Oppenheim征：左右，Gordon征：左右，
家族史：（有无遗传性疾病史及类似病史）
一般体格检查
体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 体重kg，身高cm
病容：体形：发育：营养：
皮肤粘膜
头部 形状头围视触叩听
眼耳鼻口齿
颈部抵抗甲状腺淋巴结血管杂音
胸部心脏
肺脏
腹部
脊柱四肢畸形震痛压痛运动限制
皮肤皮下结节血管痣色素沉着
脑膜刺激征Kernig征Brudzinski征
鼻唇沟：（左、右）浅、等深，露齿：（左、右）浅、对称，口角：（左、右）低、对称，
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。
神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。
（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。
(6）括约肌功能。
（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科大病历
神经内科大病历住院病历现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
外伤及手术史:无。
中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
个人史:出生于江苏常熟，右利者。
曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包，不饮酒。
18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。
妻及两子健在。
家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。
(家族成员发病情况见下图)。
体格检查一般状况体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：
肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节
右：肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）
市人民医院
神经内科入院病历
姓名性别年龄民族
婚姻职业出生地
入院日期记录日期病历陈述者
主诉：
现病史
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史、月经婚育史：
家族史：
体格检查
T PRBP
一般情况
皮肤黏膜
全身浅表淋巴结
头部及其器官
颈部
胸部：胸廓
肺部
心脏
血管
腹部
肛门直肠外生殖器：
位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向左右、不清；
Rinne氏试验：左骨导（＞＝＜）气导，右骨导（＞＝＜）气导
前庭功能：
舌咽、迷走神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右
悬雍垂：居中，偏向左右
副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右
舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右
肱二头肌反射（C5～6）
跟腱反射（S1～2）
锥体束征：Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直：
（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无
深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：
皮层感觉：
其他：
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右
鼓气，露齿，吹口哨：左右
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
（三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进）
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7～8)
肱三头肌反射（C6～7）
中(T9～10)
桡骨膜反射（C5～8）
下(T11～12)
膝反射（L2～4）
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言：自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
（一）脑神经嗅神经：左右
视神经：视敏度：近视力：左右远视力：左右
视野
眼底
动眼神经、滑车ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无；同向偏斜：向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
血常规：
尿常规：
大便常规：
脑脊液（CSF）：
CT或MRI：
超声：
其他：
初步诊断：
医师签名：