神经内科病历模板
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历模板
；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力,定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经:视力：近视力左5。
3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野:无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。
瞬目反射存在.3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。
双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在,下颌反射正常。
5）面神经：两侧面部对称,无面肌痉挛。
鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。
Schwabach 试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称,悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常.8）副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9) 舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无。
肌张力：正常.肌力：正常.共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign),克尼格征（Kernig sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign）,霍夫曼征（Hoffmann sign），布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科的大病历范文
1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）xx：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去xx有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人xx嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．xx应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经内科病历模板
；’神经系统检查：1、精神状态:意识清楚，记忆力,定向力,理解力，判断力，计算力正常,自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经:1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：视力:近视力左5.3，右5.3,远视力因卧床未查。
视野：无缺损.眼底：视乳头边缘清,生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。
瞬目反射存在。
3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤.双瞳孔等大等圆，光反射（直接,间接）正常，聚辏反射正常. 4）三叉神经:无面部痛觉减退,无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜,双角膜反射存在，下颌反射正常。
5）面神经:两侧面部对称，无面肌痉挛。
鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中.Schwabach试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳,双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常。
8) 副神经：转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9）舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统:肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动：无。
肌张力:正常。
肌力：正常。
共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征.步态:足跟、足尖行走和足跟—足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性。
反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射:巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征（Gordon sign），克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign），霍夫曼征（Hoffmann sign),布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。
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姓名: -- 病区: -- 床号: - ID号: --第一次入院记录姓名：-- 部职别：--性别：男性入院日期：2000年2月28日年龄：26岁病史采取日期：2000年2月28日婚否：未婚病史记录日期：2000年2月28日籍贯：河南省病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周。
现病史：患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。
自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。
近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。
遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。
平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。
今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。
自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，每日1－2次，体重无明显减轻。
过去史：2004年曾体温上升最高达40℃，并伴全身肌肉酸痛，体温正常后酸痛症状消失。
5年前曾诊断“慢性胆囊炎”，平日自行服用“消炎利胆”药物。
曾诊断“陈旧性结核”。
按时预防接种，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，后来北京工作，无外地久居史，无吸烟史，5年前戒酒，无放射性物质及毒物接触史。
已婚，父母及配偶均体健家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查体温：36.8 ℃脉搏：72 次/分呼吸：18 次/分血压：130/80 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，言语清淅，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形、压痛及伤痕，毛发分布均匀。
五官端正。
眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。
双侧角膜透明，结膜无充血，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
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神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板
神经内科病历
1．现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分
泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查
1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。
计算力好，理解判断好，自知力存在。
2．颅神经
（1）嗅神经嗅觉正觉。
（2）视神经神力近视力左0．7 右0．8
远视力（因卧床未查）
视野指测无缺损。
眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在
（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇
沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。
（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。
（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
3．运动系统
肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。
不自主运动：无。
肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
肌力：右上肢0级，右下肢II—III级，左侧肢体V级。
共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。
联带运动：无法完成。
步态：无法进行。
其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。
左手握拳5s后
松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。
叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。
4．感觉系统
浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。
深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。
复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。
5．反射
深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右侧+++。
无髌、踝阵挛。
浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失；左侧均存在。
肛门反射存在。
病理反射：双侧巴彬斯基征（ Babinski）恰多克征（Chaddock ），奥本汉姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），罗索里摩征（Rossolimo），右侧霍夫曼征（Hoffmann）。
6．脑膜刺激征颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征（Brudzinski）。
7．植物神经系统皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。