神经内科入院病历

血常规：
尿常规：
大便常规：
脑脊液（CSF）：
CT或MRI：
超声：
其他：
初步诊断：
医师签名：
（二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：
肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节
右：肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）
肱二头肌反射（C5～6）
跟腱反射（S1～2）
锥体束征：Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直：
（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无
深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：
皮层感觉：
其他：
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言：自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
（一）脑神经嗅神经：左右
视神经：视敏度：近视力：左右远视力：左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无；同向偏斜：向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右
鼓气，露齿，吹口哨：左右
位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向左右、不清；
Rinne氏试验：左骨导（＞＝＜）气导，右骨导（＞＝＜）气导
前庭功能：
舌咽、迷走神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右
悬雍垂：居中，偏向左右
副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右
舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右
市人民医院
神经内科入院病历
姓名性别年龄民族
婚姻职业出生地
入院日期记录日期病历陈述者
主诉：
现病史
既往史：一般健康状况：
疾病史：
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史、月经婚育史：
家族史：
体格检查
T PRBP
一般情况
皮肤黏膜
全身浅表淋巴结
头部及其器官
颈部
胸部：胸廓
肺部
心脏
血管
腹部
肛门直肠外生殖器：
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
（三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进）
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7～8)
肱三头肌反射（C6～7）
中(T9～10)
桡骨膜反射（C5～8）
下(T11～12)
膝反射（L2～4）