肝性脑病的护理常规
肝性脑病护理常规
肝性脑病1.护理要点1.1有感染的危险1.2 活动无耐力1.3急性(慢性)意识障碍1.4去除诱因1.5心理安慰1.6有受伤的危险2.护理评估2.1Ⅰ期(前驱期)轻度性格改变、行为异常、扑翼样振颤病理反射阴性，脑电图正常轻微性格扑翼样震颤页行为改变2.2II期(昏迷前期):睡眠障碍、意识错乱、行为失常、病理反射阳性、扑翼样振颤明显、脑电图特征性改变定向力和理解力减退，对人、地、时概念混乱，不能完成简单的计算和构图言语不清，书写障碍，举止反常，部分有幻觉、狂躁睡眠时间倒错，昼睡夜醒神经体征:腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babi nsk i征阳性2.3II期(昏睡期):昏睡、精神错乱、扑翼样振颤、腱反射亢进、锥体.束征阳性、脑电图异常大部分时间昏睡可被唤醒,醒时尚能对答，神志不清，常有幻觉。
2.4 IV期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒脑电图明显异常浅昏迷:对疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力亢进,扑翼样震颤无法引出深昏迷:各反射均消失，肌张力降低，瞳孔散大，可有抽搐和换气过度,部分患者有肝臭蛋氨酸在肠道分解产生甲基硫醇和二甲基亚砜2.5相关检查1.血氨2.脑电图3.心理智能测验3.护理措施3.1严密观察病人思维、认知的变化,以判断意识障碍的程度。
加强对病人生命体征及瞳孔的监测并记录。
3.2安慰病人，提供情感支持。
3.3加强护理,如有烦躁者应加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤等意外。
3.4去除和避免各种诱发因素:(1 )避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。
(2)防止大量输液,过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等,从而加重肝性脑病等。
(3)避免快速利尿及大量放腹水,防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。
(4)防止感染。
感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。
(5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理关键信息项1、护理目标：缓解症状、预防并发症、提高患者生活质量、促进康复。
2、护理评估要点：意识状态、神经功能、生命体征、饮食情况、排泄情况等。
3、护理措施：饮食护理、病情观察、心理护理、安全护理、用药护理等。
4、潜在并发症及预防：脑水肿、上消化道出血、感染等。
5、护理人员职责：提供专业护理、健康教育、与医疗团队协作等。
1、护理目标11 缓解肝性脑病患者的神经精神症状，如意识障碍、行为异常、昏迷等。
12 预防和减少并发症的发生，如脑水肿、上消化道出血、感染等。
13 提高患者的生活质量，增强其自理能力和舒适度。
14 促进患者的康复，尽可能恢复其正常的生理功能和社会功能。
2、护理评估要点21 意识状态211 密切观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等程度。
212 评估患者的定向力、记忆力、计算力等认知功能。
22 神经功能221 观察患者的肢体活动情况，有无震颤、抽搐、扑翼样震颤等。
222 检查患者的腱反射、病理反射等神经系统体征。
23 生命体征231 监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
232 观察患者的呼吸节律和深度，有无呼吸抑制或过度通气。
24 饮食情况241 了解患者的饮食摄入情况，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等的摄入量。
242 评估患者的饮食结构是否合理，有无高蛋白质饮食或饮食不足。
25 排泄情况251 观察患者的大小便情况，包括尿量、颜色、性状，大便的次数、性状等。
252 注意有无便秘、腹泻、尿潴留等排泄障碍。
3、护理措施31 饮食护理311 限制蛋白质的摄入，根据患者的病情严重程度，制定合理的蛋白质摄入量。
312 增加碳水化合物的供给，以提供足够的能量。
313 保证维生素和矿物质的摄入，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果。
314 避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，以防引起上消化道出血。
32 病情观察321 密切观察患者的意识状态、神经功能、生命体征等变化，每小时记录一次。
肝性脑病的护理常规
肝性脑病的护理常规护理诊断1.思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关。
2.营养失调低于机体需要量，与代谢紊乱、进食少等有关。
3.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。
4.有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关。
5.知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识。
6、有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关护理措施1、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。
注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。
2、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。
每日4～5餐有利于提高营养摄入量。
对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或软饭。
避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。
以蒸、煮、炖等烹调方式为好；低盐饮食，一般2～3g/d，严禁饮酒。
对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。
发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。
神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。
3、皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。
注意皮肤护理，预防压疮。
冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者会阴部水肿、可用吊带将阴囊托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。
4、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。
经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。
防止感染。
5、出入量观察：认真记录患者24小时出入量。
应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。
保持大便通畅，防止便秘。
6、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药。
将药物对肝脏的影响减到最少量。
有食管/胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。
医院肝性脑病患者的护理常规
医院肝性脑病患者的护理常规一、概述肝性脑病是由肝衰竭或肝硬化等严重慢性肝病发生一系列代谢紊乱，影响中枢神经系统的正常功能，出现以神经、精神症状为主的一种综合征。
主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷，过去也称肝昏迷。
二、护理评估1.病史仔细询问病史，了解主要的症状及特点，即患者的性格、神志、精神状态有无异常，此次发病缓急、病程长短、有无诱发因素。
询问患者今日是否进食大量的动物蛋白质，有无便秘。
既往有无精神病史。
了解患者是哪类肝病，是否行门体分流术。
既往及目前的检查、用药和治疗情况。
还应了解患者的心理状态。
2.身体评估患者的意识状态、营养状况、皮肤黏膜、肝脾情况、腹部体征、神经系统检查及实验室检查。
（一）临床表现分四期。
1.前驱期轻度的性格改变和行为失常、思维迟钝、记忆减退、智能障碍、欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。
2.昏迷前期以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
患者可出现计算力、定向力减退，言语不清，举止反常，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，有明显的神经系统体征。
患者可出现不随意运动或运动失调。
3.昏睡期以昏睡及精神错乱为主。
大部分时间为昏睡状态，可唤醒，醒时可应答，但常有神志不清和幻觉、肌张力增加，神经系统症状持续加重。
4.昏迷期神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时对疼痛等强刺激有反应。
腱反射和肌张力仍亢进。
深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥。
（二）实验室辅助检查1.因肝病类型而异急性肝性脑病常以血清胆红素、PT异常为主。
慢性肝性脑病多伴低白蛋白血症、高γ-球蛋白血症。
严重肝性脑病多有电解质异常，血清尿素氮、肌酐在伴有功能性肾衰竭时升高。
2.血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性肝病患者多有血氨升高。
急性肝衰竭所致肝病血氨多正常。
3.血浆氨基酸BCAA减少，AAA尤其是色氨酸常明显增加，两者比例倒置＜1，在慢性肝性脑病更明显。
4.简易智力测验如计算力、定向力等。
（三）护理诊断1.感知的改变与肝功能减退、血氨增高有关。
肝性脑病的护理常规及记录表
肝性脑病的护理常规一、护理评估1、评估肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快、理解力和近期记忆力减退、行为异常以及扑翼样震颤。
2、观察患者思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估意识障碍的程度。
3、评估患者生命体征的变化。
4、观察有无上消化道出血、感染等并发症发生。
二、护理措施1、消除诱因：协助医生去除本次发病的诱发因素，并注意避免其他诱发因素，如保持大便通畅，减少氨的吸收，避免快速利尿和大量放腹水等。
2、休息和饮食：卧床休息。
昏迷者禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素，以糖类为主，可予鼻饲。
神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食。
3、严密观察病情变化：监测生命体征的变化，注意发病的早期征象，定期复查血氨、肝肾功能、电解质，若有异常及时协助医生处理。
4、心理护理：针对患者的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重其人格，解除其顾虑及不安情绪，切勿嘲笑患者的异常情况。
5、若患者出现意识障碍，应根据意识障碍的程度采取相应的护理措施。
三、健康指导要点1、疾病知识指导：向患者及家属介绍疾病的相关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并自觉避免，如戒烟酒，避免各种感染，保持排便通畅等。
2、用药指导：按医嘱规定的剂量、用法服药，避免有损肝脏的药物，定期复诊。
3、照顾者指导：指导家属给予患者精神支持和生活照顾，了解肝性脑病的早期征象，学会观察患者的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变。
四、注意事项1、对烦躁患者注意保护，加床栏，必要时使用约束带，防止坠床等意外。
2、避免使用催眠镇静、麻醉药物。
大量输注葡萄糖时，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
3、保持大便通畅，防止便秘，可口服乳果糖，禁用肥皂水灌肠。
五、书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
肝性脑病护理常规
肝性脑病护理常规【护理评估】1．了解患者有无肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、镇静催命药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、饮酒等。
2．评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。
【护理措施】1．患者应绝对卧床休息。
对于有性格行为异常患者，使用床栏，必要时使用约束带，预防坠床和伤人。
．2患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。
给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。
昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。
3．保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。
可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠或口服33%硫酸镁30-60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质；对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。
4．密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发生变化及时通知医师及处理。
5．记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。
控制每日入液量不超过2500ml。
肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml，以免加重昏迷。
6．遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。
口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过1个月。
患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。
7．安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。
8．昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。
【健康指导】1．向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。
应避免的常见诱发包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑郁药物等。
护理常规模板
肝性脑病护理常规
概念：肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
胃炎病人的护理常规
概念：胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一，分为急性和慢性两大类型。
消化性溃疡病人的护理常规
概念：消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。
因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名，秋季和冬春之交是本病好发季节。
上消化道出血病人的护理常规
概念：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
肝硬化病人护理常规
概念：肝硬化是指一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，临床主要表现为：肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血，肝性脑病、感染等并发症。
概念：原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。
死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅低于胃癌和食管癌。
概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺自身组织、自身消化的化学性炎症。
临床主要表现为：急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症，本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。
溃疡性结肠炎病人的护理常规
概念：溃疡性结肠炎是指一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。
病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，主要有腹泻、粘液脓血便和腹痛。
肝性脑病的护理常规
肝性脑病的照顾护士惯例之阳早格格创做1.周到瞅察病人思维、认知的变更，以推断意识障碍的程度.加强对于病人死命体征及瞳孔的监测并记录.2.抚慰病人，提供情感支援.3.加强照顾护士，如有急躁者应加床栏，需要时使用拘束戴，防行爆收坠床及碰伤等不料.4.来除战防行百般诱收果素：(1)防行使用镇定安眠药、镇痛剂等，以防压制大脑战呼吸中枢，制成缺氧加沉肝净益伤.(2)防行洪量输液，过量输液可引导矮血钾、稀释性矮钠血症,脑火肿等，进而加沉肝性脑病等.(3)防行赶快利尿及洪量搁背火，防行灵验循环血量缩小及洪量蛋黑量战火电解量拾得，肝净益伤加沉.(4)防行熏染.熏染可加沉肝净吞噬、免疫及解毒功能的背荷，并引起肌体领会代开删下，使氨的爆收战耗氧量减少.(5)脆持大便通畅，便秘使氨及其余有毒物量正在肠讲内停顿时间过少，促进毒物吸支，可用死理盐火加食醋死存灌肠.忌用肥黑火灌肠，果其为碱性，可减少氨的吸支.(6)上消化讲出血可使肠讲产氨删加，故出血停行后也应灌肠战导泻，以扫除肠讲内积血，缩小氨的爆收.(7)禁食或者限食者，防行爆收矮血糖.果矮血糖可使大脑能量缩小，致脑内来氨活动停滞，氨毒性减少.5、缩小蛋黑量的摄进量：昏迷启初数日内禁食蛋黑量，每日供给脚够的热量战维死素，以碳火化合物为主.神志醉悟后可逐步减少蛋黑量的量，每天20g，以来每3—5天减少10g，但是近期内没有克没有及超出40—50g／d，以动物蛋黑为主.6、用药照顾护士：(1)使用谷氨酸钠或者谷氨酸钾时，应注意瞅察尿量、背火战火肿情景，尿少时慎用钾剂，明隐背火战火肿时慎用钠盐.应用粗氨酸时，滴注速度没有宜过快，免得引起流涎，里色潮黑取呕吐.(2)应用苯甲酸钠时注意有无鼓胀、背绞痛、恶心、呕吐等.(3)根据医嘱即时纠正火、电解量、酸碱得衡，搞佳出进量的记录.(4)呵护脑细胞功能，可用冰帽落矮颅内温度，以缩小耗氧量.遵医嘱赶快滴注下渗葡萄糖、苦露醇以防治脑火肿.7、搞佳昏迷病人的照顾护士：(1)脆持呼吸讲通畅，包管氧气的供给.(2)搞佳心腔、眼的护埋，对于眼睑关合没有齐者可用死理盐火纱布覆盖.(3)尿潴留者留置导尿管并仔细记录尿的量、性状、气味等.(4)防行压疮：定时翻身，脆持床铺搞燥、仄坦.(5)给病人搞肢体的主动疏通，防行静脉血栓产死及肌肉萎缩.。
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肝性脑病的护理常规
护理诊断
1.思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关。
2.营养失调低于机体需要量，与代谢紊乱、进食少等有关。
3.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。
4.有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关。
5.知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识。
6、有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关
护理措施
1、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。
注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。
2、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。
每日4～5餐有利于提高营养摄入量。
对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或软饭。
避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。
以蒸、煮、炖等烹调方式为好；低盐饮食，一般2～3g/d，严禁饮酒。
对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。
发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。
神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。
3、皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。
注意皮肤护理，预防压疮。
冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者会阴部水肿、可用吊带将阴囊托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。
4、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。
经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。
防止感染。
5、出入量观察：认真记录患者24小时出入量。
应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。
保持大便通畅，防止便秘。
6、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药。
将药物对肝脏的影响减到最少量。
有食管/胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。
肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。
应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。
应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。
乳果糖应用时从小剂量开始。
服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。
大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。
避免应用催眠镇静药、麻醉药等。
避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。
禁止大量输液
7、注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。
8、密切观察患者神志及一般状况，病情变化，意识障碍程度、监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标的变化。
9、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病护理常规处理。
10、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。
保健指导
1.介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识
2.指导病人和家属认识肝脑的诱发因素
3.告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人
4.认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。