肾病综合征病人的护理

4. 有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关 措施：（1）皮肤护理：水肿较重的病人应注意衣着柔软、 宽松。长期卧床者，应嘱其经常变换体位，防止发生压疮； 年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿病 人皮肤薄，易发生破损而感染，故需协助病人做好全身皮肤 的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。此外，水肿病 人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌 干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。严重水 肿者应避免肌注，可采用静脉途径保证药物准确及时地输入。 （2）皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发 生。
（2）细胞毒药物：用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾 病综合征，常与激素 合用。环磷酰胺为最常用的药物，每天 100~200mg，分次口服，或隔天静注，总量达到6～8g后停 药。
（3）环孢素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病 综合征。环孢素可通过选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应 细胞而起作用。常用剂量为5mg，分2次口服，服药期间需监 测并维持其血浓度谷值为100～200μg/L。服药2-3个月后缓慢 减量，共服半年左右。
继发性肾病综合征：指继发于全身性或其他 系统疾病的肾损害，如：系统性红斑狼疮、 糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性病、多 发性骨髓瘤等。
不同人群肾病综合征的常见病理类型和病因
不同年龄段常见的原发性NS病理类型以及继发性NS病因有所不同
1. 儿童 （1）原发性NS：多为微小病变型肾病 （2）继发性NS：多见于过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红 斑狼疮肾炎。 2. 青少年 （1）原发性NS：多为系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶性节段性 肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎。 （2）继发性NS：多见于系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、过敏 性紫癜肾炎。 3. 中老年 （1）原发性NS：多为膜性肾病。 （2）继发性NS：多见于糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 。
2.对症治疗
（1）利尿消肿：多数病人经使用糖皮质激素和限水、限钠后可达到 利尿消肿目的。经上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂,包括： ①噻嗪利尿药 ②保钾利尿药 ③袢利尿药 ④渗透性利尿药 ⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白
（2）减少尿蛋白：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加 重损伤，促进肾小球硬化,而减少尿蛋白可有效延缓肾功能 恶化。应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂，除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和 直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性而达到不同程度的 减少尿蛋白的作用。
3. 水肿
水肿是肾病综合征最突出的体征，其发生与低蛋白血症 所致血浆胶体渗透压明显下降有关。严重水肿者可出现 胸腔、腹腔和心包积液。
4、高脂血症
肾病综合征常伴有高脂血症。其中以高胆固醇血症最为常见; 甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL） 和脂蛋白（α）也常可增加。其发生与低清蛋白血症刺激肝 脏代偿性地增加脂蛋白合成以及脂蛋白分解减少有关。
3. 有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂 有关 措施：（1）预防感染，保持病房环境清洁，定时开门窗通风 换气，定期进行空气消毒，告知病人预防感染的重要性，协助 病人加强全身皮肤、口腔粘膜和会阴部护理，防止皮肤和黏膜 受损，（2）病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高， 观察有无咳嗽，咳痰、尿路刺激征。
肾病综合征病人的护理
定义
指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿 （蛋白尿＞3.5g）、低蛋白血症（血浆清 蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表 现的一组综合征。
病因
肾病综合征可分为原发性和继发性两类。
原发性肾病综合征：指原发于肾脏本身的肾 小球疾病，其发病机制为免疫介导性炎症所 致的肾损害。引发原发性肾病综合征的肾小 球疾病的主要病理类型有微小病变、系膜增 生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾 小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎。
护理诊断与措施
1. 体液过多：与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压下降有关。 措施：（1）休息：严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿 量，缓解水纳潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下肢，以增 加静脉回流，减轻水肿。 （2）饮食护理：①钠盐：限制纳的摄入，予以少盐饮食②液体：液体 入量视水肿程度及尿量而定。若每天尿量达1000ml以上，一般不需要 严格限水，但不可过多饮水。③蛋白质：低蛋白血症所致水肿者，若 无氮质潴留可给予优质蛋白质，（优质蛋白质指富含必需氨基酸的动 物蛋白）但不宜给予高蛋白饮食，因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而 加重病情。 （3）病情观察：记录24h出入量，监测尿量变化，定期测量病人体重， 观察水肿消长情况，监测病人生命体征，尤其是血压。
健康指导
1.疾病知识指导 向病人及其家属讲解常见的并发症以及预防方法，如避免受凉,注意个人卫 生以预防感染等。注意休息，避免劳累，同时应适当活动,以免发生肢体血 栓等并发症。告诉病人优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食 的重要性，指导病人根据病情选择合适的食物，并合理安排每天饮食。 2.用药指导与病情监测告诉病人不可擅自减量或停用激素，介绍各类药物的 使用方法、使用时注意事项以及可能的不良反应。指导病人学会对疾病的 自我监测,监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化。定期随访。
2. 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸 收障碍有关。 措施：（1）饮食护理：一般给予正常量的优质蛋白，但当肾 功能不全时，应根据肾小球滤过率调整蛋白质的摄入量，供 给足够的热量，少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪，并增加富 含可溶性纤维的食物，以控制高脂血症，注意维生素及铁、 钙等的补充。
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5. 并发症
（1）感染 （2）血栓、栓塞 （3）急性肾衰竭 （4）其他
诊断要点
根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排 除继发性肾病综合征即可确立诊断，其中尿蛋白>3.5g、血浆清 蛋白<30g/L为诊断的必要条件。肾病综合征的病理类型有赖于 肾活组织病理检查。
治疗要点
1. 一般治疗：卧床休息至水肿消退，但长期卧床会增加血栓形成 机会，故应保持适度的床上及床旁活动。肾病综合征缓解后，可 逐步增加活动量。给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可 溶性纤维的饮食。肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能 减退者则给予优质低蛋白。
4.并发症防治
（1）感染：一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生 感染，应选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗。 （2）血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应给予抗凝剂如肝素， 并辅以抗血小板药。一旦出现血栓或栓塞时，应及早予尿激酶 或链激酶溶栓,并配合应用抗凝剂。 （3）急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行透析治疗。
2.低蛋白血症
血浆清蛋白低于30g/L，主要为大量清蛋白自尿中丢失 所致。肝代偿性合成血浆蛋白不足、胃黏膜水肿致蛋白 质摄入与吸收减少等因素可一进步加重低蛋白血症。除 血浆清蛋白降低外，血中免疫球蛋白和补体成分、抗凝 纤溶因子、金属结合蛋白等其他蛋白成分也可减少，尤 其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿和非选择性蛋白 尿时更为显著。
急骤，部分为隐匿性；系膜毛细血管性大多起病急骤； 局灶性节段性多隐匿起病；膜性肾病通常起病隐匿。典型原发 性肾病综合征的临床表现如下：
1. 大量蛋白尿 2. 低蛋白血症 3. 水肿 4. 高脂血症 5. 并发症
1.大量蛋白尿
典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白>3.5g）。其 发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障 受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以清蛋白为主）的 通透性增高，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管 的重吸收量时，形成大量蛋白尿。
（3）降脂治疗：高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加 心、脑血管病的发生率，故肾病综合征的高脂血症应予以 治疗。大多数病人仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂 药物。
3. 抑制免疫与炎症反应 为肾病综合征的主要治疗方法
（1）糖皮质激素：糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损 害，并有抗炎和抗利尿激素等作用。激素的使用原则为起始足量、缓 慢减药和长期维持。目前常用泼尼松。激素可采用全天量顿服；维持 用药期间，两天量隔天1次顿服，以减轻激素的不良反应。