医院政风行风评议调查问卷
政风行风测评表
岳塘区疾病预防控制中心民主评议政风行风工作测评表（服务单位及社会群众问卷）您好！为了解广大人民群众对岳塘区疾控中心政风行风作风建设的真实评价，促进本单位进一步转变工作作风，加强服务态度，提高办事效率，改善服务质量，特请您填写此问卷，您的评价将为我单位政风行风评议结果提供重要的参考依据。
诚恳希望得到您的支持与配合。
您所提供的任何信息我们均严格保密，谢谢！一、根据您的接触和了解，请您对以下问题给予打分评价。
分值从1分到10分，分数越高，表示满意度越高，分数越低则表示满意度越低。
10分代表最满意，1分代表最不满意，对不了解和不清楚的二、您在该机关办事时工作人员有无以下情况：（1）单位变相办班、评比、收费A、有B、无（2）办事过程中接受宴请、礼品、礼券A、有B、无（3）强行或变相征订行业报刊A、有B、无（4）只收费、不服务A、有B、无（5）侵犯群众其他合法权益A、有B、无岳塘区疾控中心政风行风工作领导小组办公室印制岳塘区疾病预防控制中心政风行风工作调查问卷表1、岳塘区疾病预防控制中心是否认真贯彻落实区委、区政府重大决策、决定，认真执行上级的指示和命令。
是（）否（）2、中心工作人员下基层单位指导工作能力如何？好（）一般（）差（）3、中心服务窗口工作人员服务是否热情，回答问题是否耐心、明晰？是（）否（）4、中心服务窗口工作人员办事效率如何？好（）一般（）差（）5、中心工作人员是否存在索拿卡要的现象？是（）否（）6、中心工作人员是否严格工作规范和工作纪律？是（）否（）7、中心是否有乱收费、摊派及变相指定购买产品，强制服务、中介等现象？是（）否（）8、中心干部队伍整体素质如何？好（）一般（）差（）您对岳塘区疾病预防控制中心有何意见与建议？。
渭源县卫生局政风行风评议调查问卷
渭源县卫生局开展效能风暴行动民主评议机关作风和政风行风调查问卷1、您对我县卫生系统政风行风的总体印象是：A满意B基本满意C不满意D不了解2、您对单位及工作人员执行党和政府的政策和法律法规方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解3、您对单位及工作人员履行职责方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解4、您对单位及工作人员工作作风方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解5、您对单位及工作人员业务水平和服务质量方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解6、您对单位及工作人员为基层、为人民服务方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解7、您对单位及工作人员办事效率方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解8、您对单位及工作人员廉洁从业方面的意见A满意B基本满意C不满意D不了解9、您认为卫生部门目前的办事程序、结果：A公开B比较公开C不公开D不了解10、您认为我县卫生机关人员的行为、现象：A好B一般C差D不了解您对我县卫生系统政风行风建设的其它意见和建议（可背面填写）：渭源县卫生局卫生监督所开展效能风暴行动民主评议政风行风工作问卷调查表被调查单位：时间：年月日1、对卫生监督机构的办事程序是否清楚：是□否□2、卫生监督机构的办事效率：高□较高□较低□低□3、卫生监督机构的收费项目是否合法：是□否□4、卫生监督机构卫生监督员的工作态度如何：好□较好□较差□差□5、卫生监督员是否有暗示索取财物的行为：是□否□6、对目前的卫生监督执法情况感到：满意□较满意□不满意□7、对卫生监督机构的工作感到满意的方面是：办事程序清楚□办事效率高□服务态度好□收费合理□执法文明□8、对卫生监督员的工作感到满意的方面是：服务态度好□工作责任感□办事效率□执法公正□廉洁自律□业务水平高□指导能力强□9、对卫生监督机构的工作最不满意的方面是：办事程序不明确□办事效率不高□故意刁难□办证难□服务态度不热情□其它：10、对卫生监督员的工作最不满意的方面是：服务态度不热情□不按程序执法□索要财物□业务水平低□指导能力差□吃、拿、卡、要□以权谋私□工作效率低下□执法形象差□其它：11、你对卫生监督所及卫生监督员的工作有何建议：渭源县疾控、妇幼机构开展效能风暴行动民主评议政风行风工作问卷调查表(一)您对县疾控中心、妇幼保健站的干部作风：1、总的评价（）A、满意B、基本满意C、不满意2、感到不满意的是科室人员_______A、精神不振，纪律松驰B、服务不够，衙门习气C、工作责任心不强，办事拖沓(二)您对县疾控中心、妇幼保健站工作人员的服务态度：1、总体评价（）A、满意B、基本满意C、不满意2、感到不满意的是科室人员_______A、门难进，脸难看B、态度生硬，不讲礼貌C、口大气粗，讲话难听D、故意刁难，该办事拖着不办(三)您对县疾控中心、妇幼保健站的办事效率：1、总体评价（）A、满意B、基本满意C、不满意2、感到不满意的是科室人员_______A、办事拖拉，久拖不决B、互相推诿C、层次太多，程序繁杂D、一件事多家管(四)您对县疾控中心、妇幼保健站依法办事的看法是______A、严格按照国家法律和法规依法行政、依法办事；B、能基本完成监督执法的职责，不规范现象不明显；C、不按规定和程序办事、滥用职权、以权谋私。
宁波市医疗机构行风问卷调查表
附件1
宁波市医疗机构行风问卷调查表（门诊患者）
宁波市纠风办宁波市卫生局
同志，您好！
欢迎您参加我们组织的行风问卷调查。
我们真诚希望通过您的真实回答反映出群众对卫生系统行业作风建设的意见和建议。
请您抽空填写（或在工作人员帮助下填写）表中的内容，交给工作人员收回。
谢谢您的合作！
二○一○年十月
附件2
宁波市医疗机构行风问卷调查表（出院病人）
宁波市纠风办宁波市卫生局
同志，您好！
欢迎您参加我们组织的行风问卷调查。
我们真诚希望通过您的真实回答反映出群众对卫生系统行业作风建设的意见和建议。
请您在收到调查表后的一个星期内，抽空填写好表中的内容，并寄回给我们，回信信封及邮资已附后。
谢谢您的合作！
二○一○年十月。
民主评议医院行风问卷调查表汇编
您对医院工作的意见和建议：
（一）创业机会分析行业作风评价表
夏日的街头，吊带装、露背装、一步裙、迷你裙五彩缤纷、争妍斗艳。爱美的女孩们不仅在服饰搭配上费尽心机，饰品的选择也十分讲究。可惜在商店里买的项链、手链、手机挂坠等往往样式平淡无奇，还容易出现雷同现象。
（3）心态问题尊敬的行风监督员：
您好！为促进医院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为人民健康服务，请在此表上打“√”，并留下
标题：上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业，灵活就业2004年3月17日项目
内容
现在是个飞速发展的时代，与时俱进的大学生当然也不会闲着，在装扮上也不俱一格，那么对作为必备道具的饰品多样性的要求也就可想而知了。评议意见
满意
基本满意
不满意
医德
医风
工作人员的工作责任心
工作人员的服务态度
工作人员廉洁行医、廉政勤政
文明
行医
工作人员使用文明服务用语，不讲服务忌语
服务承诺和便民措施
服务人员仪表端庄、佩带胸卡上岗
公开面向病人就诊的办事程序和工作制度
就医环境整洁、美化
医疗
收费
公开医疗收费项目、标准和药品价格
医院收费规范、无乱收费现象
医务人员无私自收费现象
服务
质量
您所接触的医生、护士技术水平
医院的医疗、护理措施
病人投诉医院行风问题查处、反馈
民主评议政风行风测评问卷
民主评议政风行风测评问卷1.我院医德医风建设情况*
满意比较满意基本满意不满意
2.依法经营情况*
满意比较满意基本满意不满意
3.规范医疗服务行为情况*
满意比较满意基本满意不满意
4.规范医疗收费行为情况*
满意比较满意基本满意不满意
5.缓解群众看病难情况*
满意比较满意基本满意不满意
6.缓解群众看病贵情况*
满意比较满意基本满意不满意
7.推行院务公开情况*
满意比较满意基本满意不满意
8.诚信服务情况*
满意比较满意基本满意不满意
9.医务人员医德医风情况*
满意比较满意基本满意不满意
10.医务人员廉洁自律情况*
满意比较满意基本满意不满意
11.医院诊疗程序*
满意比较满意基本满意不满意。
全区群众评议医院行风工作满意度调查表
附件3全区群众评议医院行风工作满意度调查表同志：您好：为进一步加强卫生系统行业作风建设和医务人员的职业道德、专业素质建设，端正办院方向，改善服务态度，提高服务质量，规范诊疗行为，着力解决群众反映强烈的热点难点问题，逐步满足人民群众的健康需求，我们决定对全区二级以上医疗机构行业作风建设情况进行一次群众满意度调查评议。
现将《满意度调查表》发给您，希望您实事求是地填写并提出意见和建议，以便于我们更好地了解和掌握卫生系统行业作风建设情况，有针对性地开展医院行风建设工作，更好的为全区人民的健康服务。
请您按照要求填写以下内容并欢迎您提出宝贵意见（在认可的栏内打“√”）。
问卷可不署名。
衷心感谢您的合作！宁夏回族自治区卫生厅宁夏回族自治区监察厅宁夏回族自治区纠风办二ΟΟ七年九月1、您对医院的就医环境感到:满意□基本满意□不满意□2、您对医护人员的服务态度感到：满意□基本满意□不满意□3、您对医院的业务流程、工作效率等满意吗？满意□基本满意□不满意□如不满意，主要是：医生（）护士（）划价收费、取药等服务窗口（）4、您对医护人员的诊断水平、服务态度和质量感到：满意□基本满意□不满意□不满意的原因是：服务态度差□医疗效果差□5、您对医院执行医疗服务项目、药品价格公示制度及住院病人费用一日清单制等工作满意吗？满意□基本满意□不满意□6、您在就医期间有无给医务人员送过钱物？有□没有□如有，是因为：医务人员索要、暗示□出于感激□想得到方便和关心□出于担心□受其他人影响□7、您对所接触过医务人员的职业道德总体评价是：满意□基本满意□不满意□8、您认为医院工作人员能否认真落实卫生政策法规和各项规章制度：能□基本能□不能□9、您对医院行业风气的总体评价是：满意□基本满意□不满意□10、您认为医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高？主题词：群众评议医院行风方案通知报：自治区党委、人大、政府、政协，自治区纪委监察厅、纠风办，驻卫生部纪检组监察局送：卫生厅领导，厅机关各处（局、室）自治区卫生厅办公室2007年8月17日发共印200份。
政风行风十不准问卷调查表
上海市仁济医疗集团青浦医院2010年卫生政风行风建设知晓情况调查问卷1、今年区卫生局提出的卫生政风行风建设的总体要求是什么？成绩面前找差距，巩固基础再提高2、今年卫生局在加强政风行风建设上新增的八项措施是什么？（请在你认为对的措施后面□内打钩）全系统主动查找问题，不断提升抓细节的工作内涵。
□主动收集意见，邀请区评议员和青浦报记者体验医院工作。
□完善制度，提高投诉答复一次满意度。
□加强行业内部督促检查，形成系统内有效制约机制。
□注重细节，对医务人员明确“十不准”工作纪律。
□认真办理人民来信。
□做好对外沟通协调，加强日常工作对接。
□进一步畅通社会沟通机制，与社会各界人士沟通对话。
□继续开展系统内部政风行风考核排名工作。
□建立新任局管干部集体廉政谈话制度。
□3、要进一步增强“窗口”意识，树立卫生系统“人人都是窗口，时时都是窗口，事事都是窗口”的工作理念，坚持上下联动，努力形成工作合力。
4、请结合你自身岗位的要求，谈谈如何积极参与到作风建设中？上海市仁济医疗集团青浦医院青浦区卫生系统医务人员“十不准”工作纪律知晓情况调查问卷1、不准对病人发生“冷、横、硬、慢、敷”等行为和出现“四难”门难进、脸难看、话难听、事难办情况，以及工作推诿、扯皮等现象。
2、不准使用乡下人、外地人等不文明和带有歧视性的语言。
3、不准带病人插队就诊。
4、不准佩戴戒子、手链、大耳环从事医疗护理活动。
5、不准上班时间上网或用手机聊天、玩游戏、炒股和在工作过程中长时间接听手机。
6、不准在办公室、会议室和医疗场所吸烟。
行风评议问卷调查表
行风评议问卷调查表
非常感谢您参与我们的行风评议问卷调查。
以下是一些关于行风的问题，请您根据您的真实经历和观点进行回答。
1. 在您的工作环境中，行风是否健康、积极？
- 是
- 否
- 不确定
2. 您是否觉得在工作场所中存在着不良的行风问题，如闲聊、八卦、谣言等？
- 是
- 否
- 不确定
3. 如果您认为存在行风问题，请具体描述一种典型的不良行风情况。
4. 在您的单位中，是否存在着有效的行风管理机制？
- 是
- 否
- 不确定
5. 如果您认为存在行风管理机制，请具体描述该机制的内容和运作情况。
6. 您认为行风管理对于单位发展和员工工作效率有何影响？
7. 您认为行风管理应该包括哪些方面的内容？
8. 您对于改善行风的建议是什么？
9. 您认为员工个人素质对于行风的发展和管理有何作用？
10. 您认为行风管理的有效途径是什么？
11. 您认为行风管理应该由谁来负责？
非常感谢您花时间回答以上问题。
请在下方留下您的联系方式（可选），以便我们与您进一步交流和了解。
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政风行风评议调查问卷
尊敬的社会各界人士：
您好！非常感谢您在百忙之中抽空阅读并填写我们的调查表，也真诚地感谢您对南充市身心医院政风行风评议工作的关心和支持！为扎实开展我院民主评议政风行风工作，进一步提高干部队伍整体素质，深入查找我院服务质量和行风建设等方面存在的问题和不足，有针对性地开展纠风工作，希望您本着客观、公正、无私的态度，根据平时所接触和了解到的情况，实事求是填写调查表，并在相应的代码上打“√”。
1、您对我院的就医环境感到：
A满意 B基本满意 C不满意
不满意的原因：
2、您对我院职工在医疗服务流程、工作效率上感到：
A满意 B基本满意 C不满意
不满意的原因：医生护士检验收费取药其他（）3、您对我院职工在诊疗技术、服务态度和质量的总印象是：
A满意 B基本满意 C不满意
不满意的原因：诊疗技术服务态度医疗效果
4、您对我院的药品、医疗收费价格公开程度是否满意：
A满意 B基本满意 C不满意
5、您对我院领导班子工作作风、职工医德医风、服务态度等方面是否满意：
A满意 B基本满意 C不满意
不满意的原因：领导班子工作作风医德医风服务态度
6、您询问医务人员或有意见向医院投诉，我院工作人员的处理态度，您是否满意：
A满意 B基本满意 C不满意
7、您或您的家属在我院就诊时，是否被医生推诿、拒绝：
A没有 B不清楚 C有
8、您对我院落实院务公开制度情况是否满意：
A满意 B基本满意 C不满意
9、您对我院工作人员履行岗位职责情况是否满意：
A满意 B基本满意 C不满意
10、您对我院政风行风的总体评价是：
A满意 B基本满意 C不满意
您对我院政风行风建设的其他意见或建议：
真诚感谢您的帮助和支持！
年月日
党支部门诊部。