人工通气在急诊中的应用

人工通气是急诊危重病人抢救成功之关键［1］。

迅速而有效的气管插管，可使严重呼吸衰竭或呼吸停止患者在3～5分钟内及时通过插管建立呼吸通道和有效呼吸，极大地提高抢救成功率和存活率［2，3］。

经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会刺激迷走神经,引起一些严重的心血管反应,这些反应对循环功能正常的人来讲,一般只造成痛苦,不构成危害,但对处于循环呼吸衰竭,或者其他多器官功能都有不同程度衰竭的危重患者来说,气管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。

心肺功能衰竭患者,对低氧耐受时间短,气管插管可引起心跳骤停及死亡。

但经口紧急气管插管有利于充分吸痰,保证气道通畅,利于充分供氧尽快纠正低氧状况,有利于接呼吸机行机械通气,有利于气道内给药,促使气道痉挛的缓解,其好处显而易见。

故须选择好紧急气管插管的指征与时机,气管插管的延误往往使急性呼吸衰竭患者错失治疗时机,延误治疗,增加病死率[3];呼吸衰竭患者处于昏迷状态,呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或黏稠阻塞呼吸道者为紧急气管插管指征。

在临床实践中,呼吸衰竭患者拖到此时行气管插管抢救已为时已晚。

从临床实践中看,在条件允许的情况下,气管插管物品及人工通气设备齐全,施行气管插管宜早不宜晚。

对危重患者的气管插管救治,应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行。

危重患者早期插管既能一定限度地耐受气管插管,且气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多。

而待到晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症,甚至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏[4],对心跳、呼吸骤停时间过长的患者,已无复苏可能,紧急气管插管不会带来任何益处。

对于那些临床存在呼衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重患者,若临床上不存在急性上呼吸道梗阻影响通气状况,切勿轻易匆忙施行气管插管。

当临床确实需要施行气管插管进行抢救时,应毫不犹豫地去施行。

对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭患者,紧急气管插管可能仅仅是“实行革命人道主义”的一种表现,或者说可能只是对患者家属及亲朋好友的一种安慰而己。

是否施行气管插管,可征求患者家属的意见,或根据临床具体情况而定。

医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。

本人观点:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则,医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。

[参考文献]
[1]沈洪.心血管急救绿色通道中的拐点[J].中国危重病急救医学,2008,20(4):191-192.
[2]杜捷夫,李银平.基于循证医学证据的《急诊医学指南》[J].中国危重病急救医学,2006,18(1):1-4.
[3]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常规应用无创正压机械通气治疗[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):125-128.
[4]刘树合,张莉,凤旭东.危重患者急救气管插管方法的选择[J].实用医药杂志,2002,19(4):255-256.
2 紧急气管插管的指征和方法（1）指征：①患者自主呼吸突然停止；②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中枢性或周围性呼吸衰竭
3．1 气管插管的必要性气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。

且能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留。

气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。

资料报道，4 min内开始复苏约50%以上获救；4~6 min复苏者仅10%成功；而超过6 min复苏者4%获救；如超过10 min才予复苏，几乎无存活[2]。

潭泽智等[3]报道，气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。

也就是说，只有医务人员熟练掌握了气管插管术，才能为患者进一步的检查和治疗提供基本的生命支持。

2002年中国心肺复苏指南指出，由于气管插管可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，准确控制潮气量，在静脉通道未建立时可从气管途径给药，防止吸入性肺炎等。

故只要医护人员能够掌握气管插管技术，又有足够人力的情况下，在循环复苏的同时，应尽快行气管插管，保证有效通气，改善缺氧，提高心肺复苏者的存活率、减少致残率。

因此，对于心跳呼吸停止及严重缺氧的呼吸衰竭患者，单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口人工呼吸不可能纠正缺氧状态，必须进行气管插管。

在急诊心肺复苏过程中，恢复有效血液循环的同时，尽力在较短的时间内建立有效呼吸是最重要的环节，紧急气管插管是达到以上目标的有效方法。

气管内插管后的人工通气较口对口人工呼吸或面罩加压人工气囊通气安全有效。

气管内置管有气管插管和气管切开两种方法，气管切开需要10 min或更长时间，因此气管插管是目前1~3 min内畅通呼吸道和建立有效呼吸的最行之有效的方法。

这1~3 min时间在临床上对患者来说往往意味着生命的抢救或避免复苏后严重并发症的发生，这就要求医务人员必须熟练掌握气管插管术。

3．2 果断及早进行气管插管在本资料中颅脑患者占很大比例。

严重的脑出血、颅脑外伤早期症状为烦躁、意识障碍，随着病情的发展还可以出现频繁恶心、呕吐，造成误吸而窒息缺氧，从面进一步加重脑细胞的损害。

资料报道，在常温下，心跳停止3 s患者感头晕；10~20 s即可发生晕厥；40 s左右出现抽搐，30~40 s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4~6 min后脑细胞发生不可逆损害；10 min后脑组织基本死亡[4]。

因此这类病早期抢救应首先保证呼吸道通畅，尽早气管插管，从而保证下一步抢救创造了基础。

若等到呼吸停止时再给予气管插管，则效果欠佳。

3．3 熟练掌握气管插管的技术①插管前应充分吸氧、吸痰，力争视野清楚；②患者仰卧，头垫高10 cm，头后仰，尽量使口、咽、喉在一条直线上；③术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂);④沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门；⑤有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫；⑥气管导管套囊注入适量空气(3~5 ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

若患者清醒，意识障碍轻，躁动或喉头痉挛或呛咳反应强烈，则可静脉给予地西泮或咪唑安定10~20 mg，静脉推注，或给予肌松剂。

对声门仍不能暴露者，则将气管
导管沿会厌中线下行，遇有阻力时稍作旋转，估计已到声门处。

此时固定气管导管，助手按住喉结不便移动，并将导丝快速抽出同时将气管导管向下插入，气管导管多能插入气管内。

在整个气管插管过程要注意事项：①平常就要检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮;②气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管;③喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管;④插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

⑤插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30 s，必要时于吸氧后再吸引。

经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。

本组资料显示，用喉镜经口直视下作气管内插管具有易操作、快速、成功率高的特点。

气管插管用于抢救是危重病安全转运的基础，对提高危重患者抢救成功率有重要意义，是每个临床医务人员都必需掌握的基本技术。

参考文献
［1］中华医学会急诊医学分会复苏组.心肺复苏指南讨论稿.中华急诊医学杂志，2002,4(4):279-280.
［2］王一镗.心肺脑复苏.急诊医学.北京学苑出版社，2003：131.
［3］谭泽智,杨凯.紧急气管插管抢救重度急性有机磷农药中毒.新医学,2003,34(7)：449.
［4］伏军贤.临床急诊医学.世界图书出版西安公司出版发行,2002：42.
3 周从阳，吴政庚，杨继斌，等.早期心肺复苏中不同通气方式的对比观察.中国危重病急救医学，2006，18（4）：248-249.
17]潘华明,赖济环,梁色明,等.在基层医院普及抢救性气管插管技术的重要性[J].中国危重病急救医学,2002, 14(3):165.。