儿童急危重症的早期识别及处理原则

儿童急危重症的早期识别及处理原则急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

六衰：脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭A 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上气道阻塞）B 大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml)C 心悸D 昏迷E 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）一般情况？？痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应对外界的反应性根据不同年龄来确定：例如对离开最亲近人的反应性对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的末端冷提示心输出量不足或环境温度低呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中发现需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高强调快速心肺功能评估一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环：从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度——非常快速的反应出来（30秒内）如何判断呼吸呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume）——吸气相高调音（Inspiratory stridor）——呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）呼吸频率呼吸频率呼吸窘迫（tachypnea）呼吸频率＞60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止呼吸作功鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞通气、潮气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields）——吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿——喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入血流动力学血流动力学心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）血液动力学关系前负荷心博量收缩功能心输出量后负荷心率血压血管阻力心输出量（cardiac output）所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）心率与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）小儿正常心率心率心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠婴儿心率＞220次/分，儿童＞180次/分，就要考虑诊断SVT脉搏评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在触诊中心脉搏和外周脉搏的意义对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）：可评价心率和直接提供一些有关血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）触诊中心脉搏和外周脉搏的意义脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良中心脉搏消失前，低血压常常出现了血压（blood pressure）休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常——代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号）——失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标从代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock血压——最低收缩压的判断特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常——代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压——失代偿性休克反应循环状况的身体检查反应心血管功能（cardiaovascular function）——心率（heart rate）——脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill）——血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion）——脑（Brain）（AVPN）——皮肤（skin）（T、花纹）——肾脏（kidney）（尿量）终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况哭吵：饥饿、吵睡、潮湿、腹痛（腹泻、肠套叠）(1).正常瞳孔等大等圆直径3-5mm对光反射灵敏(2). 瞳孔缩小（直径＜2mm）针尖样瞳孔（直径＜1mm）双侧：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷农药中毒单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期、颈交感神经麻痹(3). 瞳孔扩大（直径＞5mm）双侧散大：颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）CO、CO2中毒单侧瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤颅内出血），小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。

判断终末器官灌注情况——肾脏尿量：正常：1～2ml/kg.hr膀胱内的尿量对于早期判断没有帮助假如婴儿或儿童肾小球滤过率和肾血流正常则尿量也正常，提示肾功能良好尿量与肾脏的血流量呈正相关但在第一时间插入导尿管时，引流出来的尿量对于判断肾灌注时没有帮助，因为无法知道此时的尿量是多长时间的，一旦导尿管插入，可以通过观察每小时的尿量来评估(1). 皮肤苍白，四肢湿冷提示休克(2). 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧(3). 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致(4).皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血）皮肤颜色（skin color）皮肤和粘膜红色——提示氧合状态好发绀——提示低氧血症存在动脉血氧测定——能确定氧饱和度评估皮肤的灌注末端温度（Temperature of extremitis）毛细血管再灌注（Capillary refill）：consider ambient Temperature肤色（color）红色：表明灌注良好苍白：表明缺血、贫血或环境温度冷紫色（发绀）：表明低氧血症或灌注不足伴有血流量不足或皮肤中的氧耗增加花纹：以上综合因素导致评估毛细血管再充盈在温暖的环境温度下，CRT正常为≤2秒（Normal capillary refill time should be less than 2 seconds if the ambient temperature is warm）方法：抬高肢体末端超过心脏水平，主要是为了保证动脉的灌注而不是静脉的灌注注意：在环境温度低或低体温时，CRT也会延长在一些休克（例如低血容量和心源性休克）早期皮肤灌注可受到影响，结果是重新分布血流，从而保护重要脏器功能（脑、心）需要观察的指标精神状况心率脉搏的强弱皮肤温度毛细血管再灌注血压尿量突发性、不可预测、病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗口内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析1.急救原则: 先“开枪”再“瞄准”判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病即先救人再治病～2.一般护理(1).通畅气道(2).有效吸氧(3).建立静脉通路(4).心电血氧检测A 呼吸困难：-端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧B 大出血：-立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容C 心悸: -端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路D 昏迷：-开放气道—有效吸氧—建立静脉通路E 濒死状态：-立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物1.体位—仰卧、侧卧或端坐位2.开放气道—保持呼吸道通畅3.有效吸氧—鼻导管或面罩4.建立静脉通路—应通畅可靠5.纠正水电解质、酸碱失衡—酌情静脉输液A 判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B 呼吸:给氧+人工呼吸C 循环：心脏+血管+血液D 评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+药物复苏（高级）基础生命支持a. 徒手心肺复苏ABCb. 电击除颤D（及心电图识别)c. 复苏药物（及气管插管)基础创伤急救d. 止血e. 包扎f. 固定g. 搬运通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP、C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。