萌妹子课堂——庖丁解牛之分水岭梗死（Watershedstroke）
脑分水岭梗塞图示护理课件
长期管理与随访计划
定期随访
建立定期随访制度，监测患者的 病情变化和康复进展。
自我管理
指导患者进行自我管理，包括饮食 调整、规律作息、适量运动等。
长期护理
对于需要长期护理的患者，提供相 应的护理服务和支持。
THANKS
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分类
根据梗塞部位可分为前分水岭梗 塞、后分水岭梗塞和侧分水岭梗 塞。
病因与病理机制
病因
高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病 ，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯是 脑分水岭梗塞的主要危险因素。
病理机制
脑内大血管狭窄或闭塞导致血流动力 学异常，使脑组织处于低灌注状态， 易形成血栓，引发脑分水岭梗塞。
临床表现与诊断
功能恢复评估
定期评估患者功能恢复情 况，及时调整康复计划， 确保康复效果。
预后评估与生活质量改善
预后评估
心理支持
对患者进行全面的预后评估，了解梗 塞程度、并发症情况及生活质量。
关注患者的心理健康，提供心理疏导 和支持，帮助患者树立积极的生活态 度。
生活质量改善
通过康复训练和生活方式调整，改善 患者的生活质量，提高社会适应能力 。
预防肺部感染
保持室内空气流通，定期为患者翻身、拍背 ，鼓励患者咳嗽排痰。
预防下肢深静脉血栓形成
鼓励患者进行下肢主动运动，定期按摩下肢 肌肉，促进血液循环。
预防褥疮
保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身、按摩受 压部位，防止褥疮发生。
心理支持与疏导
关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导 ，帮助患者树立康复信心。
脑分水岭梗塞图示 护理课件
contents
目录
• 脑分水岭梗塞概述 • 脑分水岭梗塞的护理 • 脑分水岭梗塞的图示解析 • 脑分水岭梗塞的预防与控制 • 脑分水岭梗塞的康复与预后
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死（cerebral watershed infarct）是指两条主要脑动脉供血交界区发生的缺血及梗死。
其发生率约占缺血性脑血管病的8%-53%。
（一）病因与发病机制
1、血流动力学障碍低血压占50%
2、颈动脉严重狭窄或闭塞
3、心脏疾病
4、血管微栓子
（二）临床表现分型
发病年龄多在50岁，以60岁以上者居多，约占55.6%。
男女无明显差异，多有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史或一过性缺血发作史。
其神经系统症状与体征取决于分水岭脑梗死发生的位置与程序。
根据梗死位置不同临床上主要分以下几种类型。
（三）诊断
主要依据CT及MRI所显示的特征性梗死部位，还必须结合低血压、颈动脉闭塞和心脏疾患的证据。
CT及MRI：脑分水岭梗死的CT与MRI征象和动脉粥样硬化性脑梗死相同，但位于大脑主要动脉的交界区，常发生于双侧，呈楔形，宽边向外，尖角向内或为条索状。
病例分享。
重视脑分水岭梗死精美讲解培训课件
重视脑分水岭梗死精美讲解
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典型病例（二）
脑内型脑分水岭梗死 （Internal watershed infarcts）
零五零 三零一
男患,五三岁,零五年三月一日急性发病,仅表现为记忆力下降和轻度 言语费力, 右侧肢体轻瘫.MRI呈典型de右侧脑内型分水岭梗死,呈多发 玫瑰花样脑梗死灶（ multiple rosary-like infarcts）或雪茄烟样梗死 灶.MRA示左大脑中动脉闭塞, 不同意做DSA检查,三月一四日病情好转 出院.
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典型病例（四）皮层后型及脑内型分水岭梗塞:
女患, 七四岁,有高血压病史二零余年,不规则服用降压药. 突发左侧
肢体活动不灵活一天入院,临床表现为脑腔隙综合征 (运动感觉障碍) ,左
侧肢体肌力三-四级. MRA示右MCA M一段主干闭塞(箭头),右大脑后动
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脑分水岭区de部位及脑分水岭梗死de类型:
Old watershed infarct
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脑分水岭区de部位及脑分水岭梗死de类型:
脑内分水岭区位于ACA、MCA和PCA与Heubner返动脉、豆纹 动脉以及AChA（脉络膜前动脉）供血de交界区.
diffuse intracranial atherosclerotic disease but no area of significant stenosis.
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脑分水岭梗死de诊断:
First MRI (TP-一) obtained 八 hours after symptom onset: DWI showed right anterior and posterior borderzone infarcts (arrow) and a small right ACA cortical infarct (notched arrow); analysis of PWI showed prolonged rMTT matching the areas of restricted diffusion;MRA was normal. Follow-up MRI (TP-二) performed 八八 days later showed a left anterior borderzone infarct on T重二视-脑w分ei水gh岭t梗ed死精im美a讲gi解ng and normalization of rMTT20map.
分水岭梗死的各种类型
皮质前型分水岭梗死临床表现
梗死形态部位：梗死发生于ACA与MCA皮质 支的边缘带，梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室 ，底朝向皮质软脑膜面
临床表现：临床上主要表现为对侧偏身痛觉减 退、对侧轻偏瘫、认知功能障碍，个别患者可 有不完全性运动性失语
皮质后型分水岭梗死临床表现
梗死形态部位：发生于PCA与MCA皮质支的边 缘带，常位于颞顶枕交界区，病灶也呈楔状， 尖朝向脑室
A
B
图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区；3：大脑后动脉供血区。
图B示脑内分水岭区（箭头）。箭头可见脑内分水岭与脑内分水岭的发生区域。
皮层分水岭解剖示意图
皮质前型分水岭梗死 大脑前动脉 ACA 大脑中动脉 MCA
交界区
皮质后型分水岭梗死 大脑中动脉 ACA 大脑后动脉 PCA
交界区
脑皮层分水岭梗死的病理解剖
2．要做血常规、血流变学、血脂和血糖等检查
脑分水岭梗死的病因诊断
3．对高血压、有明确脑动脉硬化危险因素的脑 分水岭梗死患者，特别是对有单侧皮质下型脑 分水岭梗死的患者应行脑血管的影像学检查以 明确是否有脑大动脉的狭窄或闭塞。B型超声 可用于检查颈动脉有无狭窄、闭塞、颈动脉的 硬化斑块、溃疡等，但对颅内动脉检查受限。 MRA和CTA已广泛用于颅内外血管病变的筛查 ，方便、无创伤，但精确度稍差，常过度估计 血管的狭窄。脑血管造影(DSA)仍是确定脑血 管病变的金标准，但属有创伤检查并且费用昂 贵。
Linear pattern 皮层下分水岭解剖示意图 男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力, 右侧肢体轻瘫。 2000 Del Sette：CT templates
hypoperfusion infarction 图B示脑内分水岭区（箭头）。 血流变异常、镰状红细胞症、真性红细胞增多症、DIC等疾病极易发生CWI MRA示左颈内动脉起始处中度狭窄(图 J )。 与PCA交界区，常为楔形 当前影像学是WSI的确诊手段 2005年7月21日病人住院检查，复查头MRI，T2W显示陈旧双侧小脑、脑内型和皮层后型脑分水岭梗死(第三排 2005年7月21日）。
分水岭梗死
分水岭梗死
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分水岭梗死(Watershed Infarct):分水岭是一地质学上的名词，指的是两条供水水系间的供水相对缺乏区域。
医学上指的是两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死。
分水岭梗死分为皮层型和皮质下型，在CT和MRI上，其影像学改变因其梗死的部位不同而表现不同。
1、皮层型: 若为大脑前、中或中、后间的梗死，影像学表现为基底朝外，尖朝脑室的楔形低密度灶;若大脑前、中、后的分水岭区梗死，其表现为C形分布的低密度区。
2、皮层下型:表现为条束状低密度灶。
分水岭梗死的临床表现因梗死的部位而有相应的临床表现，如大脑中、后动脉间的皮层型梗死，可有感觉、体像、结构性运用及观念性运用障碍，如累及角回，可出现命名障碍。
另外如累及颞叶，可出现精神、记忆(包括空间和时间记忆障碍)等。
总之，发生分水岭梗死后的不同表现是因损害了相应的功能区，临床上常根据这些表现来推断其梗死的血管。
脑分水岭梗死的解剖和分型，一文读懂
脑分水岭梗死的解剖和分型，一文读懂分水岭（watershed），本为地理学名词，是指两个流域分界的山脊或高原。
也叫分水线；也用来比喻不同事物的主要分界。
自然界中的分水岭长这样子（图1）：图1 鼎鼎大名的澳大利亚大分水岭示意图大脑里的“分水岭”长这样子（图2）：图2 脑内分水岭示意图两者有没有很像呢？分水岭脑梗死，也称为脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）/边缘带脑梗死（border zone infaction），是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。
让我们再看一张较为“立体”的示意图（图3），加深一下分水岭脑梗死的印象。
可以将脑动脉看作河流，相邻流域分界的地方，因为某些原因（比如主干水量不足），可能发生河流的断流导致大旱，便出现了分水岭脑梗死。
图3 图A显示了1.大脑前动脉供血区，2.大脑中动脉供血区，3.大脑后动脉供血区。
图B显示了脑内分水岭区（箭头）及分水岭脑梗死（黑色椭圆）1脑分水岭梗死的分类根据脑内血液循环分布特点，脑分水岭梗死总体上分为皮质型和皮质下型两大类（图4）。
皮质型脑分水岭梗死又可进一步分为皮质前型脑分水岭梗死、质后型脑分水岭梗死以及皮质上型脑分水岭梗死（图4）。
皮质下型脑分水岭梗死可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死（图4）。
图4 脑分水岭梗死的分类（可放大查看）2脑分水岭梗死的病因及发病机制▎体循环低血压脑循环在体循环中位置最高，脑组织对缺血缺氧敏感；脑分水岭区侧枝循环不丰富，容易受体循环或有效循环血量的影响而发生缺血性坏死，即脑分水岭梗死（图5）。
图5 16岁男性，既往体健。
咳嗽2周发热4天入院，住院期间因呼吸衰竭及肺出血导致低灌注及血容量下降，DWI及FLAIR示双侧分水岭区急性梗死灶。
具体包括心脏骤停、休克、严重脱水、降压药过量、直立性低血压发作、严重的心律失常、心脏外科手术、降压药过量、麻醉药过量、低氧血症等。
分水岭脑梗死PPT课件
皮质下型(即内分水岭梗死)可分为侧脑室旁融合型内分水岭梗 死confluent IWS (C-IWS）和单个型内分水岭梗死partial IWS (PIWS)。
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中， CWI的发生率为19％～64％。
缺失 细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或缺如，则易发生CWI。
临床表现多种多样，主要与梗死的部位和梗死面积的大小有 关,有特殊的影像学表现。
随着神经科学与影像学的发展，临床对CWI的认识日益深入， 在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产 生了一些新的观点。
病因及发病机制
低血压
分
水
微栓子
岭 脑
梗
颅内动脉狭窄或
死
闭塞
血容量低
血流动力学异常
后交通动脉的解 剖变异
大脑前、中、后动脉的供 血范围与机能区的关系
小脑血管的来源及分布范围
椎动脉
小脑后下动脉
分布于小脑下面后部
基底动脉 （尾段） 小脑前下动脉
分布于小脑下面前部
（吻段） 小脑上动脉 分布于小脑上部
上动脉 上动脉
后下动脉
前下动脉
1.皮质前型
CWI的分型图示
位于大脑前、大脑中动脉边缘区，额中 回附近，呈带状或楔形。主要表现为以上肢 为主的轻偏瘫及感觉异常，一般无面舌瘫， 优势半球受损可出现不同程度的运动性失语 可伴有精神障碍、 强握反射等额叶症状。
分水岭脑梗死
宿州市立医院
病例分享
患者牛某，女，59岁，退休。因“左侧肢体无力、言语欠清4天，加重2 天”2017年01月28日 18:00入院。
分水岭性脑梗死名词解释
分水岭性脑梗死名词解释分水岭性脑梗死是一种严重的脑部疾病，它的发生可以给影响脑部的功能，并导致残疾和死亡。
脑梗死是由阻塞导致的缺血性缺氧状态，导致脑部组织坏死。
它可以分为两种：分水岭性脑梗死和非分水岭性脑梗死。
分水岭性脑梗死是脑部血管发生病变时发生的，它一般发生在一侧脑血管偏离另一侧，导致前、后和上、下两个方向之间血流泄漏，从而引起梗塞。
此外，受到更严重的缺血缺氧状态影响，会发生分水岭性梗死。
分水岭性脑梗死可以由多种原因引起，比如，血管畸形，血管病变，血栓和动脉粥样硬化。
近年来，不良的生活习惯和不良的饮食习惯也在增加这种脑梗死的发生率。
大量的糖分，烟草，过量的饮酒，高血压，缺乏活动，肥胖等都可能导致脑部血管发生病变，从而引起分水岭性脑梗死。
分水岭性脑梗死会对患者的脑功能产生重大影响，甚至可能引起瘫痪，失语，失去认知能力和肢体活动能力，还可能引起营养失调和身体虚弱等症状。
因此，对于分水岭性脑梗死患者，需要及时就医，接受正确的诊断和治疗，以改善他们的病情，减少可能的并发症和残疾。
分水岭性脑梗死的临床治疗包括多种方法，比如，口服抗血小板药物，支架囊状治疗，心脏支架，介入，以及麻醉治疗等。
不同的治疗方法有不同的风险和效果，患者应当根据自身情况来选择适当的治疗方法，以减少病情的发展并尽可能改善得复状况，并提高病人的生活质量。
分水岭性脑梗死可能会给患者造成长期的伤害，因此，最好的预防方法就是保持良好的生活习惯和适当的运动。
运动可以促进血液循环，增强血管壁的弹性和强度，从而降低血管病变的发生率，减少梗死的发生。
此外，戒烟限酒，控制体重，摄入健康的饮食也是有助于预防分水岭性脑梗死的。
因此，掌握分水岭性脑梗死的发病机制，积极预防和控制，及时采取有效的治疗措施，是预防和治疗分水岭性脑梗死的关键。
只有彻底理解这种脑梗死的发病机制，才能采取适当的治疗措施，让患者尽早康复，改善生活质量，减轻患者及家属的负担。
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萌妹子课堂——庖丁解牛之分水岭梗死
（Watershedstroke）
分水岭脑梗死（CWSI）是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。
分水岭区也称为低压带。
分为皮质分水岭区(corticalborder zone, CBZ)和皮质下分水岭区或内交界区(internal border zone, IBZ)主要在MCA浅表穿支动脉与MCA深穿支动脉供血区的交界部位或MCA浅表穿支动脉与ACA浅表穿支动脉供血区的交界部位。
它可以发生在单侧或双侧，约占全部脑梗死的10%。
可分为皮质型分水岭区梗死和皮质下分水岭区/内分水岭梗死。
皮质型分水岭梗死
1、皮质前型分水岭梗死：发生于ACA与MCA皮质支交界区（额叶）。
呈带状或楔形，带状多在侧脑室上方出现，楔形尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜。
临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫。
优势侧病变可出现经皮层性运动性失语，双侧病变出现四肢瘫及智能障碍或痴呆等。
2、皮质后型分水岭梗死：发生于PCA与MCA皮质支交界区（颞顶枕交界区）。
以偏盲最常见，多以下象限盲为主。
皮质性感觉障碍偏瘫症状轻微或无。
约1/2病例有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征（角回受损）。
优势侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语，非主侧偶见体象障碍。
3、皮质上型分水岭梗死：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
皮质下分水岭梗死：分两种，一发生在脑动脉皮层支与深穿支动脉供血区的交界区。
位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。
如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。
二发生在深穿支间分水岭区。
位于基底节、内囊区，如Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。
复习脑血管分布模式图：萌妹子课堂——大脑的血供分布模式图（点击打开）
1、皮质下前型分水岭梗死：大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。
病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。
表现为锥体外系症状。
2、皮质下后型分水岭梗死：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。
病变位于内囊后肢附近。
表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。
3、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。
位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。
表现为轻偏瘫及构音障碍。
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。
5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。
表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。
根据影像表现, 皮质下分水岭梗死又可分为融合型梗死和部分型梗死两个类型。
融合型是沿侧脑室旁的大片融合的梗死病灶，呈雪茄烟形状，常常表现为对侧肢体偏瘫呈阶梯样或逐渐加重，恢复较差；
部分型分布于半卵圆中心，单一或多发，前后排列呈链状或串珠样。
皮质下分水岭梗死早期发病1周内症状加重以及3个月时神经功能不良结局均多于皮质分水岭梗死。
病因和发病机制：脑分水岭区的血流量相当薄弱，在出现急性供血下降的情况下，首先受到影响的就是分水岭区。
主要存在低灌注学说和微栓塞学说两种不同理论。
近年来提出脑低灌注和动脉-动脉微栓塞的协同作用学说。
在受累动脉严重狭窄或闭塞时，分水岭区的灌注减少，微栓子容易停留在远端的微小动脉；进一步加重局部低灌注，引起皮质梗死。
有相关研究发现，皮质分水岭梗死多数是栓塞原因，故治疗可能宜选用抗血小板药物和他汀类药物以减少微栓塞和稳定斑块。
而皮质下分水岭梗死主要是血流动力学障碍，MCA或ICA严重狭窄/闭塞者占76.3％，治疗应以改善血流动力学障碍为主。
国外研究提示，皮质下分水岭梗死是症状性颈内动脉狭窄或闭塞的标志。
而国人的研究表明，脑分水岭梗死最常见的原因是MCA狭窄或闭塞，其次是ICA狭窄或闭塞。
患者立位时出现肢体抖动、脑分水岭梗死、侧支循环建立、对乙酰唑胺的血管反应性障碍等都可以有预测血流动力学障碍、PET上的氧吸收分数增加以及高卒中发生率。
因此，临床上遇到皮质下分水岭梗死，首先要想到大血管的问题，要做血管方面的检查，了解MCA/ICA的情况。
临床实际工作中要注意控制合适的血压、血容量和脑灌注。
治疗：和其他脑梗死一样，除抗血小板、他汀类药物，治疗外，分水岭梗死的治疗主要注意以下几点，①积极纠正严重脱水、低血压等；②慎用脱水药、降血压药和扩血管药；③在不了解颅内大动脉的狭窄情况时，应维持相对高的血压；如果存在大动脉的严重狭窄，血压快速降到正常水平可能会发生狭窄远端的严重低灌注，可使梗死灶迅速扩大；分水岭梗死患者依赖高血压来维持有效的脑灌注，所以在急性期适当的高血压，甚至收缩压达到200mmHg左右，是可以被接受的。
④如无心衰等禁忌证，可给予扩容治疗；⑤尽早行TCD、MRA、CTA或DSA等血管检查，如有颅内外大动脉严重的狭窄（狭窄率≥70％），单纯药物治疗有时不能有效改善患者症状时可考虑予以介人治疗或手术治疗。
针对颅内外血管狭窄患者可以择期血管狭窄支架成形术，甚至部分闭塞血管可以行血管再通术。
支架术后再狭窄和过度灌注仍然是影响手术疗效的主要因素。