(完整word版)十八项医疗核心制度考核.doc

十八项医疗核心制度重点考核实施细则

考核考核项目分值考核要点考核方法得分结果

1、首诊医生不推诿病人；1、门诊日志登记不全扣 1 分，超出规定扣 2 分；

2、抽查门急诊首诊病例10 份；有一份不合格扣 1 分，无

2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊

1首诊负责制10前完成必要的处置；登记扣 2 分；

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、无转诊制度和规定，扣 2 分；

4、首诊病例转诊有规定和制度保障。

5、其他每项不合格扣 2 分。

1、各级医师按规定查房；1、随机抽取 5 份病例，检查三级查房内容， 1 份不合格扣

2、查房内容符合要求； 1 分，超过扣 2 分；

2三级查房制10 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准2、查房不符合规定 1 份扣 2 分；

备充分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分；

4、保护患者隐私和知情权。4、违反其他规定扣 1-2 分。

疑难病例讨1、各科有疑难病例讨论制度；1、没有制度扣 5 分，无讨论记录扣 3 分，执行不够扣 2 分；

10 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。2、抽查现疑难病例病例， 1 份不合格扣 1 分， 1 份无讨论3

论制度

3 讨论人员、准备、程序、记录符合要扣 5 分；

求。3、不符合要求扣 1 分。

1、申请会诊单填写清晰、主题明确、程

1、申请会诊单缺一项扣 1 分；

序准确、到位及时；

2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3 分；

4会诊制度10 2、急会诊及时到位；

3、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分；

3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；

4、未经医务科备案，领导签字扣 2 分；

4、院外会诊申请符合规定。

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣

录和审批制度； 5 分；

术前讨论制

10 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5 份， 1 份术前未讨论扣

5

论； 5 分；

度

3、特殊手术进行讨论；3、内容及记录不合格， 1 份扣 1 分；

4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣1-2 分；

手术分级1、各级医生按照手术分缓管理进行手术1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业， 1 例不符

10 申请、审批、操作；合规范扣 5 分；

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制度

2、超范围手术要申报审批。2、其他不符合规定每项扣 2 分。

术前病例讨

1、有死亡病例讨论制度；1、检查科室登记本，不符合规定扣 1 分；

10 2、死亡病例一周内及时讨论；

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2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣 5 分；

论制度

3、讨论程序、记录内容符合规范要求；

1、有科内抢救组织，并能开展工作；1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分；

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记

2、有危重病例管理和报告制度；

的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致， 1 危重病历抢3、抢救设备齐全，流程合理；

份不符合规定扣 2 分；

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救制度4、抢救指征明确，效果评价适度，有依3、其他不合格，每项扣 2 分；

据；

4、无依据扣 1 分；

5、各种记录及时、详细。

5、无记录扣 2 分，不详细扣 1 分。

分级护理制1、护理等级符合规范要求；1、抽查科室病历 5 份， 1 份不合格扣 2 分；

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2、执行不及时扣 1 分，未执行扣 2 分。

度2、执行医嘱准确及时。

10查对制度

1、工作环境严格执行查对制度；

102、有定期检查考核登记；

3、有持续改进和整改措施。

1、现场检查执行情况，执行不规范扣

2、其他缺项每项扣 2 分；

3、无持续改进和整改措施扣 5 分。

2 分；

1、科室有交接班登记本，并规范执行交

1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不

符合规定扣 2 分；

11交接班制度10接班制度；

2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；

2、危重病例重点交接班，有记载可查。

3、其他不符合规定每项扣 1 分。

1、执行新技术准入制度；1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；

新技术准入2、新技术开展申请、审核规范；2、开展新技术无审批扣10 分。

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3、无安全保障措施扣 5 分；

制度3、新技术开展有安全保障措施；

4、新技术开展有可行性论证。4、论证资料不全扣 3 分。

1、输血申请、审批符合规定；

2、受血者血样采集与送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；

临床用血审取血、输血各程序符合规范；2、查输血病历 2-3 份， 1 份缺输血同意书扣10 分；

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3、查对制度不合格扣 2 分；

批制度3、严格执行查对制度；

4、履行告知义务，签署输血同意书；4、各种资料登记不全扣 2 分。

5、各种登记、记录齐全。

1. 科室有病例治疗管理组织；1、科室病历质量有考评，资料不全扣 2 分，无资料扣 5 分；

病历书写基

每月有病历质量检查，考核资料；2、每名管床医生抽查 3 份病历，书写不规范每份扣 1 分；

2.

14本规范与管10

病历书写规范符合要求；3、甲级率小于 90%扣 3 分；

3.

理制度

病例的归档管理符合要求。4、发现一份丙级病例扣 10 分。

4.

15 知情同意10 查看常规告知和特殊告知情况和签字情1、无告知书，同意书扣 8 分；

况。2、告知内容不全扣 5 分，签字不按规定扣 3 分。

16 危急值管理

10 查看科室危急值班登记本登记情况。无登记本不得分。制度

17 信息安全制

10

计算机安全管理符合相关规定，网络人

查看各项制度，不合格不得分。

度员行为规范。

抗菌药物分

1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度；1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可

18 10 2、严格医师抗菌药物处分权限和药师抗执行工作流程。

级管理制度

菌药物调剂资格管理。2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规格数量。