急性胸痛的鉴别诊断

急性胸痛的解剖及病理生理基础
• 胸痛的严重程度与引 起胸痛的原因不一定 有确切的关系，如胸 部带状疱疹可产生剧 烈胸痛，而急性心肌 梗塞的胸痛有时并不 很严重。因此，对胸 痛的患者应认真检查， 尽可能找到引起胸痛 的原因。
胸痛的解剖生理基础
• 胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表 现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯 体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。 • 胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管， 其疼痛属于内脏性疼痛。 • 食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。 • 心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。 • 膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周 边部分由脊神经传导。
• 5、心脏疾患：
• 各种类型的冠心病，
①隐匿型；无症状，但ECG有ST段T波改变。 ②心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织 性改变。（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异 型。） ③心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。 ④缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。 ⑤猝死型；表现为突然死亡。
引起胸痛的常见疾病
• 6、胸主动脉疾病：
• 主动脉夹层，临床表现为；①剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，
刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会 像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。②有休克的临床表 现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。③两侧颈动脉，肱动 脉，股动脉搏动强弱不一。④突然发生脑供血不足，不能够用原发病 解释的截瘫，主动脉关闭不全。
动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破 裂、自发性高张力性气胸、。
急性胸痛的鉴别诊断
• 胸痛的发病诱因与疾病的关系 • ①与劳动、饱餐、情绪有关：咳嗽、深呼吸有关：多见于多见于胸膜疾病、胸壁
肌肉及肋骨疾病。
• ③吞咽诱发：多见于食道、纵膈病变。
急性胸痛的诊断思路
• 8、纵膈疾病： • 急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性
穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、 胸痛可向后背放射，可有咽下困难。
• 慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞
浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为， 纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷， 胸痛。
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引起胸痛的常见疾病
• 流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特
点，在呼吸，咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行 消退，伴有发热，多汗及消化道症状。可并发心 包炎，胸膜炎，睾丸炎。
• 胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年
性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经 根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧 烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎 检查时常有异常发现。
糜胸。
• 胸腔间皮瘤，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。 • 胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。若出
现胸水，则发生呼吸困难。
引起胸痛的常见疾病
• 3、气胸：
• 自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺 • 创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难， • 闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。 • 开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。 • 张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气
引起胸痛的常见疾病
• 4、支气管病变及肺部病变： • 支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可
出现咳血，胸痛，因此年龄在40岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈， 应想到肺癌的可能。
• 各种类型的肺炎，感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。
免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。 化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）
急性胸痛的诊断要点
• 体格检查；详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重 点。
• ①胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。 • ②颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛。 • ③有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否 对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、 有无胸膜摩擦音等。 • ④有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性 杂音、摩擦音等。 • ⑤有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。
• 5）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食
道破裂，消化性溃疡。 神病，神经运动系统。
• 6）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精
引起胸痛的常见疾病
• 1、胸壁疾病：胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经
• • • 炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转 移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。） 胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确， 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。 肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。 肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺 样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非 细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止 痛药即可。 由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由 于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病 变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛， 肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹 肋间出现多 个疱疹，并可融合成片。 胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现 水疱，疼 痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。
• 夹层动脉瘤，又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中
层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重的血管病，死亡率很高。
• 梅毒性动脉瘤；是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常
引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。
引起胸痛的常见疾病
• 7、食管的疾病:
• 食道痉挛，为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调，在吞咽时
引起胸痛的常见疾病
• 2、胸膜疾病：壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺
激感觉明锐。 脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺 激感觉迟钝。
• 胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒
症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。 化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。
• 胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳
• 心肌炎，是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。
特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。而后发生心悸， 气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。
• 心包炎。指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐
性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降 低等，此外还有发热，乏力，心悸，出现心包填塞时可危及生命。
• 各种肺部结核，常有结核中毒症状。 • 肺栓塞；又称为急性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任何症状，大的栓
塞可引起猝死。典型临床表现为；突然发生呼吸困难，发绀。咳嗽，咳血，出 冷汗，胸痛，低血压，晕厥，休克。ECG显示电轴右偏，新近发生的RBBB， 肺性P波。D~二聚体，X~线检查可确诊。
引起胸痛的常见疾病
胸痛的病因
• 1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸
椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创 伤性窒息，肋软骨炎，血胸等。 • 2）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎， 肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆 囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。 • 3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳 损。 • 4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。
急性胸痛的鉴别诊断
• 胸痛的性质与疾病的关系
• ①持续性胸痛：多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心 包炎、心肌炎。组织缺血，坏死，如急性心肌梗死、肺梗 死。 • ②阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛、肋间神经痛。 • ③刀割样，针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、 肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。 • ④胀痛：多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、 气胸。 • ⑤闷痛：心肌炎、心包炎、心绞痛。 • ⑥濒死感：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。
急性胸痛的鉴别诊断
• 1、发病年龄； • ①青少年；易发生流行性肌痛、心肌炎。 • ②青壮年；易发生胸膜炎、自发性气胸、 心肌炎。 • ③中老年；易发生肺癌、冠心病、夹层动 脉瘤、胸膜间皮瘤。
急性胸痛的鉴别诊断
• 疼痛发生的部位
• ①胸壁疾病引起的疼痛；定位明确， • ②脊柱疾病压迫神经根；疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈 阵发性，可扩散到距离病变远处的部位，脊柱检查可发现，局部压痛， 叩痛，畸形。疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。 • ③胸痛部位与内脏疾病的关系； • 心前区疼痛、胸骨后疼痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。 • 一侧胸痛；多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。 • 胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夹层动脉瘤也可发生。 • 放射痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉 瘤、食管疾病外，腹部疾病也可发生胸痛，如隔下脓肿常可引起病侧 胸痛，急性胆囊炎
急性胸痛的鉴别诊断
急性胸痛
• 急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主 诉，约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些 致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉 综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气 胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。 • 大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但 作为急诊医生的关键是及早的能够识别出 有可能致命的病例，给予及时正确的急诊 处理。
• 纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。
急性胸痛的诊断要点
• 1.病史:胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。
• • • • • • • • • • ①发病年龄。 ②发病的缓急，严重的程度。 ③胸痛的部位，性质，有无放射痛。 ④有无发病的诱因。 ⑤胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。 ⑥伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等、 ⑦有无发热。 ⑧有无水肿。 ⑨胸部有无外伤史，手术史。 ⑩既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。