20159811248-中国卒中中心联盟神经内科医疗质量控制指标 (1)
神经内科医疗质量监控指标(2024年版)
神经内科医疗质量监控指标(2024年版)神经内科医疗质量监控指标（2024年版）一、前言为了提高我国神经内科医疗质量，加强医疗风险管理，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构医疗质量管理办法》等相关法规和标准，制定本监控指标。
本指标适用于所有开展神经内科诊疗活动的医疗机构，旨在为医疗机构提供医疗质量监控的依据，促进医疗质量持续改进。
二、神经内科医疗质量监控指标体系1. 基础医疗质量指标（1）入院诊断与出院诊断符合率- 定义：出院诊断与入院诊断相符的比例。
- 计算方法：符合例数 / 总例数 × 100%。
（2）手术病例术前诊断与术后诊断符合率- 定义：术后诊断与术前诊断相符的比例。
- 计算方法：符合例数 / 总例数 × 100%。
（3）临床路径执行率- 定义：按照临床路径规定完成治疗例数与总例数的比例。
- 计算方法：完成路径例数 / 总例数 × 100%。
2. 过程医疗质量指标（1）药物治疗合理率- 定义：药物治疗符合药物经济学、药物安全性、药物适应症的例数与总例数的比例。
- 计算方法：合理例数 / 总例数 × 100%。
（2）检查项目阳性率- 定义：检查项目阳性结果与总检查例数的比例。
- 计算方法：阳性例数 / 总检查例数 × 100%。
3. 结果医疗质量指标（1）好转率- 定义：治疗后好转（包括治愈和好转）的例数与总例数的比例。
- 计算方法：好转例数 / 总例数 × 100%。
（2）病死率- 定义：治疗过程中死亡的例数与总例数的比例。
- 计算方法：死亡例数 / 总例数 × 100%。
三、神经内科医疗质量监控指标的实施与评估1. 医疗机构应当根据本指标体系，结合实际情况，制定具体的医疗质量监控计划，明确监控指标、责任部门和人员、监控周期等。
2. 医疗机构应当定期收集、整理、分析医疗质量数据，对医疗质量进行评估，及时发现问题，采取有效措施进行改进。
医疗质量控制指标
【权威解读】临床检验专业15项医疗质量控制指标(2015年版)2016-05-11王治国等作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。
它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。
同时，ISO15189：2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。
应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。
应定期评审质量指标以确保其持续适宜。
"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。
并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。
应国家卫生计生委要求，参照1．标本类型错误率：类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。
尤其是一管多用时，分装后不易识别。
临床实验室应该制定识别标本类型错误的程序。
例如，实验室标本接收人员在接收标本之前应对标本类型进行肉眼观察；在标本检测时如出现标本类型不太可能的极值，则考虑标本类型是否错误。
同时加强对临床医生、护士、抽血人员的宣传与教育。
2．标本容器错误率：标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同，尤见于门诊患者，如要求标本为24 h尿液、晨尿等，往往需要患者从家里采集标本后送检，采用的容器随意，未用无菌容器。
中国综合卒中中心评分标准
10
断信息的时间在 45 分钟内的例数占单位时间 内急诊就诊行头颅 CT 影 像 学 检 查的急 性脑梗死患者总例数的比率。
分子： 分母：
得分=比率*标准分
单位时间内急诊就诊的脑梗死患者，在 45 分
(4) 急诊就诊在 45min 内获得临床实验室诊断信息比 率
10
钟就功诊能内行）获实得的验临住室床院检实脑查验梗（室死比诊患如断者血信比常息率规的。、例凝数血占、急肝诊肾 分分子母：：
⑥急诊同时应对 2 例或 2 例以上复杂脑血管病患者的标准流程。
四
数据采集
①具备质控专员负责数据上传、核对及所属 PSC 数据质控，并
数据 采集
向质量管理委员会作信息反馈；②数据有质量管理委员会作质 量监督；③参与联盟数据库开发的科研项目,采取信息及资源共
满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准
能力 械取栓术（24 h/7 d）和颅内外血管支架成形术
具备颅内外血管支架成形治疗患者
(4) 动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗
具备动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗患者
(5) 颈动脉内膜剥脱术
具备颈动脉内膜剥脱术
三
临床路径
①根据目前临床指南编写的中心静脉溶栓干预预案；②建立急
临床 路径
诊相关临床标准流程；③基于目前指南的血管内治疗标准临床 路径及启动流程；④多学科卒中血管内治疗术前、术后管理的 满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准 标准流程；⑤多学科卒中外科干预术前、术后管理的标准流程；
评分标准
实际指标 得分
AIS 内科治疗
(16)
住院病死率
1 绩效指标
（260） (17) 进行 90 天 mRS 评分随访比率
新版重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)-新版-精选.pdf
一、 ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率
定义： ICU 患者收治率是指 ICU 收治患者总数占同期医
院收治患者总数的比例。 ICU 患者收治床日率是指 ICU 收治
患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比为“多人次” 。
的可能病死率。患者死亡危险性（ R）的公式： In （R/1-R ）
=-3.517+ （ APACHⅡE 评分× 0.146 ）+0.603 （仅限于急诊手
术后患者） +患者入 ICU 的主要疾病得分 （按国际标准） 。ICU
患者预计病死率是指 ICU 收治患者预计病死率的总和与同期
ICU 收治患者总数的比值。
集束化治疗（ bundle ）的基础上加上：低血压对目标复苏效
果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥ 4mmol/L 容量复
苏后仍持续低血压，需立即测量 CVP 和 ScvO 2；初始乳酸高
于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克
6h 集束化治
疗（ bundle ）完成率，是指入 ICU 诊断为感染性休克全部完
ICU
患者实际病死率与同期 ICU 患者预计病死率的比值。 ICU 实
际病死率为 ICU 死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院
的患者）占同期 ICU 收治患者总数的比例，除外入院时已脑
死亡，因器官捐献而收治 ICU 的患者。
计算公式：
4
ICU 患者标化病死指数 = ICU 患者实际病死率 × 100%
前进行血培养； 予以广谱抗菌药物； 低血压或乳酸≥ 4mmol/L
给予 30ml/kg 晶体液进行目标复苏。感染性休克 3h 集束化
精选神经内科医疗质量及管理规范资料
疗
要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和
质 量 管
主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、 静态管理、检查管理和被动管理。
（4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是 全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相
理
比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以
医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理
的最新内容要求
【5】危重症抢救流程；
准
危重症抢救流程
医疗服务标准
医
（1）外在性服务标准
疗 质
【1】服务态度 【2】着装仪表 【3】语言艺术
量
【4】服务行为的主动性
管
（2）内涵性服务标准 【1】医生首诊负责制：
理
【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案是衡量
的 标
医生业务能力和医德医风的重要标准. 【3】病人进行最佳护理是医生、护士的职责标准. 【4】预期的最佳医疗效果是医疗服务效果的最终衡
质
量
• 强调病人的满意
的
（现代与传统医疗质量的区别）
相
• 医疗质量具有可比性
关
• 医疗质量更加公开化
定
义
管 理 及医 控疗 制质 的量 定 义
医疗质量管理是指为提高病人对医疗技
术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满 意程度而进行的组织和控制活动。
医疗质量控制是按医疗质量标准而进行
的管理。即按设定的质量目标，通过一定 的管理方法、措施或调整手段，以达到预 期的目的。
质
3、系统管理：全员、全部门、全过程的质
量
量管理；
管
4、用数据说话；标准化是质量管理基础和
理
核心；数据化：用数据说话；
脑卒中防治的质量控制与评估
脑卒中防治的质量控制与评估脑卒中（Cerebrovascular Accident，简称CVA）是一种常见的神经系统疾病，通常由于脑血管的破裂或者阻塞导致脑部血液供应不足，进而引发脑组织的损伤。
脑卒中是一种严重的疾病，严重影响患者的生活质量，并且可能导致残疾甚至死亡。
因此，对于脑卒中的防治工作，质量控制与评估显得尤为重要。
质量控制是指通过一系列的措施和方法，确保医疗机构在脑卒中防治工作中达到一定的标准和要求。
质量评估则是对质量控制措施的效果进行评估和监测，以便及时发现问题并采取相应的改进措施。
以下是脑卒中防治的质量控制与评估的一些重要内容：1. 临床指南的制定和实施：制定脑卒中的临床指南是质量控制的基础，指导医务人员在脑卒中的诊断、治疗和康复过程中遵循统一的标准和流程。
临床指南应该基于最新的研究成果和临床实践经验，包括脑卒中的分类、诊断标准、治疗方法和康复措施等内容。
医务人员应该熟悉并遵循这些指南，以提高脑卒中防治工作的质量。
2. 人员培训和专业认证：脑卒中防治涉及多个学科和专业领域，包括神经内科、神经外科、放射学、康复医学等。
为了保证医务人员具备足够的专业知识和技能，医疗机构应该定期组织相关培训和学术交流活动，提高医务人员的专业水平。
同时，对于参与脑卒中防治工作的医务人员，可以通过相关的专业认证考试评估其专业能力和水平。
3. 脑卒中中心的建设：脑卒中中心是专门负责脑卒中防治的医疗机构，通常由一支专业的脑卒中团队组成，包括神经内科医生、神经外科医生、放射学医生、康复医学医生等。
脑卒中中心应该具备先进的设备和技术，能够提供全方位的脑卒中诊断、治疗和康复服务。
此外，脑卒中中心还应该与其他医疗机构建立良好的合作关系，形成多级联动的脑卒中防治网络。
4. 数据采集和分析：数据采集和分析是质量评估的重要手段，可以帮助医疗机构及时了解脑卒中防治工作的情况，并发现潜在的问题。
医疗机构应该建立完善的数据采集系统，收集和记录脑卒中患者的相关信息，包括患者的基本情况、病史、诊断结果、治疗过程和康复效果等。
卒中中心诊疗流程及质量控制指标
卒中中心诊疗流程及质量控制指标
1.卒中患者抵达急诊接受NIHSS评分的比例。
2.缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者的比例。
3.在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例。
4.在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头颅CT/CTA或MRI/MRA的时间，完成头颅CT˂25分钟的比例。
5.对急性缺血性卒中患者，从入院到开始血管内治疗的时间。
6.对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例。
7.对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例。
8.对接受静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者有治疗后90天mRS记录的患者比例。
9.诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率。
10.接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率。
11.SAH、ICH、AVM患者入院时病情严重程度评估率。
12.48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的平均时间。
13.AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例。
14.卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率。
15.卒中患者行脑室外引流的比例及死亡率。
16.与华法林治疗相关的颅内出血率；INR升高（INR＞1.4）患者从入院到给予促凝血治疗后INR达标的平均时间。
17.各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组相关临床试验研究的比例。
脑卒中防治的质量控制与评估
脑卒中防治的质量控制与评估脑卒中是一种严重的心血管疾病，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。
为了提高脑卒中的防治效果，质量控制与评估显得尤为重要。
本文将详细介绍脑卒中防治的质量控制与评估的标准格式。
一、引言脑卒中是指脑血管突然发生破裂、出血或者因血管阻塞导致脑部血液供应不足，引起脑组织缺血缺氧的疾病。
脑卒中是全球第二大死因，也是导致成年人残疾的主要原因之一。
因此，对脑卒中的防治进行质量控制与评估具有重要意义。
二、质量控制1. 临床诊断（1）临床表现：脑卒中的临床表现多样化，包括突发的头痛、面瘫、肢体无力、语言障碍等。
医务人员应具备对脑卒中的早期识别和判断能力。
（2）影像学检查：脑卒中的影像学检查主要包括头颅CT、MRI等，医务人员应熟练掌握这些技术，以便准确诊断脑卒中。
2. 急性期治疗（1）血压控制：对于急性期脑卒中患者，血压控制是非常重要的。
医务人员应根据患者的具体情况，合理调整药物和剂量，以维持患者的血压在安全范围内。
（2）溶栓治疗：对于符合溶栓治疗条件的患者，医务人员应及时进行溶栓治疗，以恢复脑血流，减轻脑损伤。
（3）抗凝治疗：对于存在心房颤动等高危因素的患者，医务人员应根据患者的具体情况，合理使用抗凝药物，预防脑卒中的再发。
3. 康复治疗（1）早期康复干预：对于脑卒中患者，早期康复干预非常重要。
医务人员应根据患者的具体情况，制定个性化的康复方案，包括物理治疗、言语治疗、职业治疗等。
（2）长期康复管理：脑卒中患者需要长期的康复管理，医务人员应与患者建立良好的沟通和信任关系，定期进行康复评估，调整康复方案，以提高患者的生活质量。
三、质量评估1. 指标选择（1）病死率：脑卒中的病死率是评估防治质量的重要指标之一。
医务人员应统计脑卒中患者的死亡情况，并进行分析，以找出影响病死率的因素。
（2）再发率：脑卒中的再发率是评估防治质量的另一个重要指标。
医务人员应统计脑卒中患者的再发情况，并进行分析，以找出预防再发的有效措施。
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=
∑ 脑梗死患者住院天数 ∑ 住院治疗的脑梗死患者例数
意义：成本效益分析的重要指标
十五、平均住院费用
定义：单位时间内所有因脑梗死住院治疗的患者总住院费用与脑梗死患者总例数的比值。
计算公式：
平 均住 院 费 用
=
∑ 脑梗死患者住院费用 ∑ 住院治疗的脑梗死患者例数
意义：成本效益分析的重要指标。
=
∑ 出院时他汀类药物治疗的 患者例数 ∑
住院治疗的非心源性脑梗死 患者例数
X 100%
脑梗死患者例数
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
意义：反映医院组织化卒中医疗水平。
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
四、发病2小时内到院，发病3小时以内rt-PA静脉溶栓治疗比率
定义：急性脑梗死患者发病2小时内到院，发病3小时内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 溶栓治疗的例数占发病2小时内到院的脑梗死患者的比率。
急诊就诊在45分 钟内获得临床实验 室诊断信息的比率
=
∑ 临床实验室诊断信息的患者例数 ∑
住院脑梗死患者同时在急诊 就诊行实验室检查的患者例数
急诊就诊在45分钟内获得
计算公式：
计算公式:
X
100%
住院1周内接受 血管评价的比率
=
∑
住院1周内接受 血管评价的患者例数
∑
X 100%
出院时给予他汀 类药 物 治 疗 比 率
计算公式：
发 病 2 小 时 内 到 院 ，发病3小时 以内rt-PA静脉溶栓治疗比率
=
∑ ∑
rt-PA静脉溶栓 治疗患者例数
X 100%
发病2小时以内到达医院 的脑梗死患者例数
=
∑
住院1周内使用他汀类药物 治疗的患者例数 脑梗死患者例数
计算公式:
∑
X 100%
出院时合并糖尿病患 者使用降糖药物比率
神经内科医疗质量控制指标
五、入院48小时内阿司匹林或其他抗血小板药物治疗的比率
定义：脑梗死患者入院48小时内给予阿司匹林或其他抗血小板药物治疗的例数占住院治疗的脑梗死患 者总例数的比率。
定义：单位时间内脑梗死患者入院接诊时完善神经功能缺损的国 立 卫 生 研究院卒中(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评估例数占同时期住院治疗的脑梗死患者总例数的比率。
八、住院期间患者使用他汀类药物治疗的比率
定义：脑梗死患者住院期间使用他汀类药物治疗的例数占住院治疗的脑梗死患者的比率。
十二、出院时合并糖尿病患者使用降糖药物比率
定义：脑梗死合并糖尿病患者出院时给予降糖药物的例数占住院治疗的脑梗死合并糖尿病患者总例数 的比率。
计算公式：
住院期间患者使用他 汀类药物治疗的比率
七、住院1周内接受血管评价的比率
定义：脑梗死患者住院1周内完善颈部和颅内等血管评价（比如颈部或颅内血管超声、CT或MR血管 成像、或DSA）的例数占住院治疗的脑梗死患者的比率。
十一、出院时给予他汀类药物治疗比率
定义：脑梗死患者出院时给予他汀类药物的例数占住院治疗的非心源性脑梗死患者总例数的比率。
计算公式：
计算公式：
住院病死率
=
∑ 脑梗死患者死亡例数 ∑ 住院治疗的脑梗死患者例数
X 100%
意义：反映专科脑梗死的整体诊疗水平。
缺血性卒中医疗质量控制指标
一、神经功能缺损评分比率
神经内医疗质量控制指标
缺血性卒中医疗质量控制指标
神经内科医疗质量控制指标
缺血性卒中医疗质量控制指标
九、出院时给予抗栓治疗的比率
计算公式：
出院时房颤患者给 予抗凝治疗比率
中国卒中中心联盟
神经内科医疗质量控制指标
=
∑ 出院时抗凝治疗的患者例数 ∑ 住院治疗的脑梗死合并房颤的患者例数
X 100%
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
十四、平均住院日
定义：单位时间内所有因脑梗死住院治疗的患者住院总天数与脑梗死患者总例数的比值。
计算公式:
计算公式： X 100%
预防深静脉 血栓比率
∑
=
∑ 进行深静脉血栓预防的患者例数 ∑
入院48小时内不能行走的 脑梗死患者例数
入院48小时内不能行走
计算公式：
X 100%
出院时合并高血压的脑 梗死患者降压治疗比率
=
∑ 出院时降压治疗的患者例数 ∑
住院治疗脑梗死合并 高血压患者例数
X 100%
意义：反映医院组织化卒中医疗水平。
∑
收住院治疗的脑梗死患者例数
=
∑
入院48小时内阿司匹林或其他 抗血小板药物治疗的患者例数
计算公式：
∑
X
100%
出院时给予抗 栓治疗的比率
=
∑
出院时给予抗栓药物 治疗的患者例数 脑梗死患者例数
脑梗死患者例数
∑
X 100%
意义：反映医院收住院脑梗死患者病情评估开展情况。
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
缺血性卒中医疗质量控制指标
神经内科医疗质量控制指标
C H I N A S T R O K E C E N T E R A L L I A N C E
十三、出院时房颤患者给予抗凝治疗比率
定义：脑梗死合并房颤患者出院时使用抗凝药物（例如：普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服 抗凝剂）的例数占住院治疗的脑梗死合并房颤患者总例数的比率。
定义：脑梗死患者出院时给予抗栓（比如阿司匹林或其他抗血小板药物，或肝素类或华法林或新型 口服抗凝药物等抗凝药物）药物治疗的例数占住院治疗的脑梗死患者总例数的比率。
计算公式：
神经功能缺损 NIHSS评分比率
=
脑梗死患者入院接诊时完善 ∑ 神经功能缺失NIHSS评估的患者例数
计算公式： X 100%
入院48小时内阿司匹林或其 他抗血小板药物治疗的比率
意义：反映医院在减少住院期间合并症和病死率的诊疗措施执行情况。
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
三、急诊就诊在45分钟内获得临床实验室诊断信息的比率
定义：单位时间内急诊就诊的脑梗死患者，在45分钟内获得临床实验室诊断信息的例数占急诊就诊行实 验室检查（比如血常规、凝血、肝肾功能）的住院脑梗死患者比率。
十六、平均住院药物费用
定义：单位时间内所有因脑梗死住院治疗的患者住院总药物费用与脑梗死患者总例数的比值。
计算公式：
平均住院药物费用
=
∑ 脑梗死患者住院药物费用 ∑ 住院治疗的脑梗死患者例数
意义：成本效益分析的重要指标。
十七、住院病死率
定义：某一时间内所有因脑梗死住院治疗的患者在住院期间死亡占脑梗死住院总人数的比例。
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
二、急诊45分钟内完成头颅CT影像学检查的比率
定义：急诊就诊的急性脑梗死患者，从急诊分诊到获得头颅CT影像学诊断信息的时间在45分钟内的 例数占单位时间内急诊就诊行头颅CT 影 像 学 检 查的 急 性 脑 梗 死 患者总例数的比率。
六、 预防深静脉血栓比率
定义：入院48小时内不能下床活动脑梗死患者给予包括肝素类药物和/或血栓泵等深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）预防措施的例数占不能下床活动脑梗死患者的比率。
十、 出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗比率
定义：脑梗死合并高血压患者出院时给予降压药物的例数占住院治疗的脑梗死合并高血压患者总例 数的比率。
计算公式：
急诊45min内完成 头 颅 C T 影 像 学检 查的比率
=
∑
急诊就诊在45min内获得神经影像 （头颅CT）诊断信息的患者例数 住院急性脑梗死患者同时在急诊 就诊行头颅CT检查的例数
=
∑ ∑
出院时降糖药物 治疗的患者例数 住院治疗脑梗死合并 糖尿病的患者例数
X 100%
意义：反映医院卒中组织化医疗水平。
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。