机动车驾驶人身体条件证明(样表)【模板】
机动车驾驶人身体条件证明
机动车驾驶人身体条件证明申申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
机动车驾驶人身体证明模板
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申
请
人
信
息
姓名性别出生日期国籍
身份证
明名称
号码
申请/ 已具有的
准驾车型代号
档案编号
相片邮寄
地址
联系电话
申
请
事
项
本人如实申请□具有□不具有下列疾病或者情况
□路质性心脏病□菌□美尔氏症□眩
□癔病□震颠麻痹□精神病□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疯疾病
□服食、注射毒品，长期服用依赖性精神药品右瘾戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高（cm）辨色力
红绿色盲
□有□无
（医疗机构章）
年月日视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼□是□否
听
力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上
肢
左上肢
下肢
左下肢
右下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立□是□否
申请方式□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证
明名称
号码联系地址电话
申请人签字：医生签字：代理人签字：。
机动车驾驶人身体条件证明体检表
附件 2机动车驾驶人身体条件证明申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
机动车驾驶人身体条件证明(样表)【模板】
机动车驾驶人身体条件证明(样表)申请人签字: 医生签字: 代理人签字:填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”中划“ J”。
三、本表所设各栏均应认真填写。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4：听力：两耳分别距音4 50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍；8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
驾驶证体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
机动车驾驶人身体条件证明样表
机动车驾驶人身体条件证明（样表）备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
机动车驾驶人身体证明
申请 / 已具有的
□ □ □ □ □
申 申 请
人
姓名
身份证 明名称
机动车驾驶人身体条件证明
性别 出生日期 国 籍
号码
请 人 填 报 信
息 准驾车型代号
邮寄 地址
档案编号
联系电话
事 项
申 请 事 本人如实申请 □具有 不具有下列疾病或者情况
□路质性心脏病 □菌 □美 尔氏症 □眩 □癔 病 □震颠麻痹 □精神病 □痴呆
相片
项
影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疯疾病
□服食、注射毒品，长期服用依赖性精神药品右瘾 戒除
身高（cm ）
辨色力 红 绿 色 盲
有
无
左眼
是 否
（医疗机构章） 年
月 日
视 力
是否矫正
医 疗 右眼
是 否
机 构 填
听 力
佩戴助听装置
是 否
左耳
右耳
躯干和颈部
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
写
事 项
左上肢 左下肢
上 肢
下 肢
右下肢
申请方式
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否
□本人申请 □委托 代理申请
姓名 身份证
明名称 号码
委托代理人信息
联系地址
电话
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：。
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机动车驾驶人身体条件证明（样表）
备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部：无运动功能障碍；
8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合第6条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。