离校登记表

长沙理工大学城南学院文法艺术系

大学生假期离校安全责任协议书

为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟订如下安全责任书。

一、学生在假期离校期间，学生回家必须本人提出申请，应提前告知家长和经所在系别辅导员口头同意并签订安全责任书，办理相关手续后，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校，否则后果由学生本人自行承担，学校公示记过处分。

二、学生在假期离校期间，应严格遵守《长沙理工大学城南学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺；

三、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任；

四、学生在假期离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责；

五、学生在假期离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负；

六、学生在假期离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，不得自己私自组织外出旅游，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责；

八、学生在假期离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负；

九、学生在假期离校之前，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负；

十、学生在假期离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任；

十一、安全责任书自签订之日起，即具有法律效力；

十二、安全责任书一式两份，系部、班级各执一份，凡在签名栏署名的学生则视为同意且遵守上述条例。

放假时间:2016年6月9日——2016年 6月 11 日

签名栏：

文法艺术系班端午离校登记单

全班总人数： 人 请假人数： 人 留校人数： 人

（备注：紧急联系人原则上不要填写学生本人的联系方式，应填写在联系学生本人失败时能够第一时间联系到学生本人的紧急联系人。最好是学生本人的监护人。

去向按实际情况填写，回家的同学填家庭所在地）