普外科病例分析PPT精品课程讲义
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《普外科病例讨论》课件
鉴别诊断
03
需与急性胰腺炎、急性胃炎、消化性溃疡等疾病相鉴别。
病例讨论
02
总结词
准确判断病情
详细描述
通过患者的临床表现、检查结果等资料，综合分析病情，做出准确的诊断。
总结词
排除其他疾病
详细描述
在诊断过程中，需要排除其他类似疾病，确保诊断的准确性。
总结词
了解疾病特点
详细描述
对所讨论的疾病进行深入了解，掌握其发病机制、临床表现、治疗方式等方面的知识。
药物疗效评估
了解各种药物之间的相互作用和影响，有助于避免药物之间的不良反应和冲突。
药物相互作用
参考文献
05
《实用普外诊疗学》
《普外科疾病诊疗指南》
《现代普外科学》
THANKS
感谢观看
治疗要规范
在病例讨论中，要分析并发症的风险因素，提出预防措施，降低并发症的发生率。
并发症要预防
每个患者的病情和身体状况不同，应根据个体差异制定个性化的治疗方案。
重视个体化治疗
普外科病例常常涉及到多个学科领域，需要多学科协作，共同制定治疗方案。
加强多学科协作
通过病例讨论，发现医疗过程中的不足和问题，持续改进医疗质量，提高患者的治疗效果和满意度。
治疗效果评估
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者的生活质量。
个体化治疗
了解病例相关药物的最新研究动态和成果，有助于为患者提供更加安全有效的药物治疗方案。
总结词
了解新药的研发动态和进展，有助于为患者提供更多的药物治疗选择。
新药研发
了解各种药物的疗效和副作用，有助于为患者选择更加安全有效的药物治疗方案。
了解疾病的预后因素和转归，有助于制定更加科学合理的治疗方案，提高治疗效果。
03
需与急性胰腺炎、急性胃炎、消化性溃疡等疾病相鉴别。
病例讨论
02
总结词
准确判断病情
详细描述
通过患者的临床表现、检查结果等资料，综合分析病情，做出准确的诊断。
总结词
排除其他疾病
详细描述
在诊断过程中，需要排除其他类似疾病，确保诊断的准确性。
总结词
了解疾病特点
详细描述
对所讨论的疾病进行深入了解，掌握其发病机制、临床表现、治疗方式等方面的知识。
药物疗效评估
了解各种药物之间的相互作用和影响，有助于避免药物之间的不良反应和冲突。
药物相互作用
参考文献
05
《实用普外诊疗学》
《普外科疾病诊疗指南》
《现代普外科学》
THANKS
感谢观看
治疗要规范
在病例讨论中，要分析并发症的风险因素，提出预防措施，降低并发症的发生率。
并发症要预防
每个患者的病情和身体状况不同，应根据个体差异制定个性化的治疗方案。
重视个体化治疗
普外科病例常常涉及到多个学科领域，需要多学科协作，共同制定治疗方案。
加强多学科协作
通过病例讨论，发现医疗过程中的不足和问题，持续改进医疗质量，提高患者的治疗效果和满意度。
治疗效果评估
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者的生活质量。
个体化治疗
了解病例相关药物的最新研究动态和成果，有助于为患者提供更加安全有效的药物治疗方案。
总结词
了解新药的研发动态和进展，有助于为患者提供更多的药物治疗选择。
新药研发
了解各种药物的疗效和副作用，有助于为患者选择更加安全有效的药物治疗方案。
了解疾病的预后因素和转归，有助于制定更加科学合理的治疗方案，提高治疗效果。
普外科病例讨论ppt课件
现予止咳化痰、补液及营养支持治疗现有鼻肠 管一根，尿管一根。
噎膈中医相关知识
病症： 1、吞咽梗阻，胸隔痞闷隐痛，大便晦涩，口干咽燥，形体逐渐消瘦，舌
红，苔白腻，脉弦细者，是痰气交阻之噎膈。肝气郁结，兼有痰湿内阻， 气郁不畅，痰气交阻于胸隔故噎隔。 2、胸隔疼痛，食不得下而复吐出，甚那么水饮难下，大便坚如羊矢，或 吐咖啡色液体，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或见瘀斑，脉细涩者， 是瘀血内结之噎隔。瘀血内阻于食管，气机升降失司，故噎隔。 3、胸隔疼痛，饮食不下，面色晄白，形寒气短，泛吐清涎，面浮，足肿， 舌淡少津，脉沉细弱者，是阳虚气衰之噎膈。久病阴阳互损，中气衰败， 升降失司故噎膈。 发病要素：： 饮食不节、正气虚损、情志失调及正毒入侵导致的。 病因病机： 属于本失标实 临床中，如有上腹胀满、胃痛、反酸、嗳气和不明缘由消瘦、食欲不 振、上腹丰满、疼痛者，均需及时检查确诊。
疑问病例讨论
普外科 2021年03月30日
欢迎莅临指点
查房者： 责任护士： 查房患者：41床 胃癌(噎膈)肺部感染〔痰湿蕴肺证〕 查房目的： 1、痰湿患者中医护理，如何提高吸排痰
效果，如何吸出肺底部的痰液； 2、预防肺部感染措施； 3、如何预防、护理多重耐药菌感染患者； 4、如何提高年轻护士的沟通才干。 5、尿失禁病人，中医辨证施护，表达中
总结：已做的术后护理措施
术后察看生命体征，察看伤口敷料情况； 妥善固定引流管并坚持通畅，察看并记录引流
液颜色及量； 协助患者漱口； 协助患者翻身拍背，建立翻身卡。并告知患者
家属翻身拍背的重要性； 坚持床单元整洁，每天定时开窗通风； 予患者心思护理，提供温馨的病房环境，使其
配合治疗。
总结：已做的术后护理措施
中医辨证
肝气犯胃型，治那么为疏肝理气，抗癌止痛， 方药以柴胡疏肝散为主，加用抗癌中药半边 莲、半枝莲。
噎膈中医相关知识
病症： 1、吞咽梗阻，胸隔痞闷隐痛，大便晦涩，口干咽燥，形体逐渐消瘦，舌
红，苔白腻，脉弦细者，是痰气交阻之噎膈。肝气郁结，兼有痰湿内阻， 气郁不畅，痰气交阻于胸隔故噎隔。 2、胸隔疼痛，食不得下而复吐出，甚那么水饮难下，大便坚如羊矢，或 吐咖啡色液体，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或见瘀斑，脉细涩者， 是瘀血内结之噎隔。瘀血内阻于食管，气机升降失司，故噎隔。 3、胸隔疼痛，饮食不下，面色晄白，形寒气短，泛吐清涎，面浮，足肿， 舌淡少津，脉沉细弱者，是阳虚气衰之噎膈。久病阴阳互损，中气衰败， 升降失司故噎膈。 发病要素：： 饮食不节、正气虚损、情志失调及正毒入侵导致的。 病因病机： 属于本失标实 临床中，如有上腹胀满、胃痛、反酸、嗳气和不明缘由消瘦、食欲不 振、上腹丰满、疼痛者，均需及时检查确诊。
疑问病例讨论
普外科 2021年03月30日
欢迎莅临指点
查房者： 责任护士： 查房患者：41床 胃癌(噎膈)肺部感染〔痰湿蕴肺证〕 查房目的： 1、痰湿患者中医护理，如何提高吸排痰
效果，如何吸出肺底部的痰液； 2、预防肺部感染措施； 3、如何预防、护理多重耐药菌感染患者； 4、如何提高年轻护士的沟通才干。 5、尿失禁病人，中医辨证施护，表达中
总结：已做的术后护理措施
术后察看生命体征，察看伤口敷料情况； 妥善固定引流管并坚持通畅，察看并记录引流
液颜色及量； 协助患者漱口； 协助患者翻身拍背，建立翻身卡。并告知患者
家属翻身拍背的重要性； 坚持床单元整洁，每天定时开窗通风； 予患者心思护理，提供温馨的病房环境，使其
配合治疗。
总结：已做的术后护理措施
中医辨证
肝气犯胃型，治那么为疏肝理气，抗癌止痛， 方药以柴胡疏肝散为主，加用抗癌中药半边 莲、半枝莲。
普外科病例讨论课件
随访时间
根据患者的病情、治疗方 式、恢复情况等因素，制 定合理的随访时间表。
预后影响因素
病情严重程度
患者的病情严重程度 是影响预后的主要因 素之一，病情越严重 ，预后越差。
治疗方式
治疗方式的选择也是 影响预后的关键因素 之一，合理的治疗方 式可以提高患者的治 愈率和生存率。
患者身体状况
患者的身体状Байду номын сангаас也是 影响预后的因素之一 ，身体状况越好，预 后越好。
治愈率
根据患者的病情、病变程 度、治疗方式等因素，对 患者的治愈概率进行预测 。
并发症发生率
根据患者的病情、手术方 式、术后护理等因素，对 患者术后发生并发症的概 率进行预测。
随访观察
定期检查
对患者进行定期的体格检 查、实验室检查、影像学 检查等，以监测病情变化 。
症状监测
对患者进行症状监测，如 疼痛、发热、咳嗽、咳痰 等，以及时发现异常情况 。
体征概述
01 体温
37.1℃，心率：80次/分，呼吸：20次/分，血压 ：130/80mmHg。
02 一般情况
患者神志清楚，精神状态良好，皮肤、巩膜无黄 染，浅表淋巴结无肿大。
03 腹部检查
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显 ，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及， Murphy征阴性。
初步诊断
倡导健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒等，
预防普外科疾病的发生。
定期体检
建议定期进行体检，早期发现潜 在的普外科疾病，便于早期治疗
。
疾病认知与预防
提高公众对普外科疾病的认知水 平，指导公众做好预防措施，降
低患病风险。
THANKS
外科病例分析 PPT课件
病例分析 ---外科组
病例
吴先生，41岁，已婚男性，身高165cm，体重65.6kg，有两位弟弟，家 中排行老大，与太太和两个小孩同住，教育程度识字，能使用国、闽 南语交谈，现在工地工作，为家中的经济来源，信仰道教，和家里相 处感情融洽。过去没有过重的疾病的经验，都是一些感冒、头痛方面 的问题。2006年1月15日因酒醉驾驶车祸送至医院治疗，GCS为 E3V2M4，诊断为：1、出血性休克；2、内出血；3、双侧气血胸；当 下补了6000ml 0.9%生理盐水以及在左胸放置32Fr的胸管做引流，及右 胸放置28Fr胸管引流。之后送至病房期间生命征象为体温36.8~38.0℃， 脉搏80-120次/分，呼吸14-20次/分，血压140-160/70-85mmHg，住院 期间采NPO直到1月18日每6小时鼻饲200 cc isocal/200卡，鼻饲后4小时 评估状况都良好，目前使用16Fr导尿管，住院期间因为多处骨折、内 出血及双侧气血胸的原因，只能卧床休息，且几乎要家人协助，由于 经济状况不佳，王先生与其妻每日十分担忧，期盼尽快出院。
躯体移动障碍
给患者提供安全休养及锻炼的环境及必要 的辅助措施
将患者的物品放置在伸手可及之处，必要 时给予帮助
指导患者正确的锻炼方法和保持良好的生 活习惯，避免过度劳累
低效型呼吸形态
协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少 每两个小时作咳嗽咳痰一次，也可以吹气球。 观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色， 或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释 痰液、控制感染。 保持足够的水分摄入。 有呼吸道感染的病人积极控制感染。
观察病人生命体征及有无感染的临床表现 （如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
病例
吴先生，41岁，已婚男性，身高165cm，体重65.6kg，有两位弟弟，家 中排行老大，与太太和两个小孩同住，教育程度识字，能使用国、闽 南语交谈，现在工地工作，为家中的经济来源，信仰道教，和家里相 处感情融洽。过去没有过重的疾病的经验，都是一些感冒、头痛方面 的问题。2006年1月15日因酒醉驾驶车祸送至医院治疗，GCS为 E3V2M4，诊断为：1、出血性休克；2、内出血；3、双侧气血胸；当 下补了6000ml 0.9%生理盐水以及在左胸放置32Fr的胸管做引流，及右 胸放置28Fr胸管引流。之后送至病房期间生命征象为体温36.8~38.0℃， 脉搏80-120次/分，呼吸14-20次/分，血压140-160/70-85mmHg，住院 期间采NPO直到1月18日每6小时鼻饲200 cc isocal/200卡，鼻饲后4小时 评估状况都良好，目前使用16Fr导尿管，住院期间因为多处骨折、内 出血及双侧气血胸的原因，只能卧床休息，且几乎要家人协助，由于 经济状况不佳，王先生与其妻每日十分担忧，期盼尽快出院。
躯体移动障碍
给患者提供安全休养及锻炼的环境及必要 的辅助措施
将患者的物品放置在伸手可及之处，必要 时给予帮助
指导患者正确的锻炼方法和保持良好的生 活习惯，避免过度劳累
低效型呼吸形态
协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少 每两个小时作咳嗽咳痰一次，也可以吹气球。 观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色， 或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释 痰液、控制感染。 保持足够的水分摄入。 有呼吸道感染的病人积极控制感染。
观察病人生命体征及有无感染的临床表现 （如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
外科病例分析PPT课件
须二期手术 者，应向患者解释T型管的重要性。教会患者及家属在家 中如何护理T型管，严防T型管的脱出。
患者住院32天后出院，出院指导包括哪些内容？
• 合理安排作息时间 劳逸结合，避免过度劳累。 • 自我监测 出现腹痛、发热黄疸时及时到医院诊治。 • 养成良好的饮食卫生习惯 不和生水，蔬菜要洗
净煮熟，饭前便后要洗手。应选择低脂饮食，忌油腻食物， 少食多餐，避免过饱。
• 进行T型管留置者的家庭护理指导
术前准备主要包括以下几点：
⒈病情观察 密切观察患者病情变化，若出现寒战、高热、腹痛 加重及范围扩大等，应及时告知医生并协助进行处理 ⒉ 控制疼痛 根据疼痛的程度采取非药物或药物方法 止痛。 ⑴卧床休息 协助患者采取舒适体位，指导其规律地 深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。 ⑵合理饮食 根据病情指导患者进食清淡饮食，忌油 腻食物，病情严重者予以禁食，胃肠减压，以减轻腹 胀和腹痛。 ⑶ 药物止痛 对诊断明确的剧烈疼痛者可遵医嘱通 过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛，以 缓解疼痛。
外科病例分析
病例三
患者女性，30岁。因上腹部反复疼痛2年加 重3天伴恶心呕吐而急诊入院。既往史：胆囊 炎.胆结石,无过敏史。 ●体查：T38℃，p104次/分， BP100/60mmHg.神志清楚，双瞳孔正常，右 上腹痛轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏 征阳性，皮肤巩膜轻度黄染，B超检查示胆总 管结石，拟于硬膜外麻下行胆总管切开取石术。
3.胃肠减压管的护理要点有哪些？ 保持胃管通畅 ● 严密观察病情，检查胃管是否通畅，可 用注射器抽吸。若有阻塞，应用注射器 抽生理盐水反复冲洗至通畅。如胃管前 端小孔贴在胃壁上，可稍微转动胃管或 上下提拉胃管并冲洗。如果是由于病人 呕吐将胃管退至食管或折于口咽部，则 应重新放置。胃肠减压器的放置应低于 胃，这样才有助于液体引流。
技能大赛—普外科疾病案例分析护理课件
胆囊结石案例
总结词
胆囊结石是普外科常见疾病，其护理 需关注病情观察、疼痛护理和饮食指 导等方面。
详细描述
胆囊结石的护理需密切观察病情变化， 评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药。 同时，提供饮食指导，避免油腻食物， 适量增加膳食纤维摄入。
阑尾炎案例
总结词
阑尾炎具有起病急、进展快的特点，护理中需重视疼痛护理、病情观察和预防 感染等方面。
疝气护理技能展示与点评
总结词
疝气是一种常见的外科疾病，护理技能在疾病治疗中 起到重要作用。
详细描述
疝气的护理技能包括病情观察、疼痛护理、生活指导等 方面。护士需要密切观察病人的病情变化，特别是腹部 症状和体征的变化，及时发现并处理可能的并发症。同 时，护士还需要采取适当的疼痛护理措施，如药物治疗、 心理疏导等，以缓解病人的疼痛。此外，护士还需要对 病人进行生活指导，帮助病人了解疝气的注意事项，如 避免剧烈运动、保持大便通畅等，以促进疾病的康复。
详细描述
阑尾炎患者需卧床休息，遵医嘱给予止痛药。同时，密切观察病情变化，尤其 是体温和腹部体征，预防感染。
疝气案例
总结词
疝气患者需注意避免腹压增加的因素，如咳嗽、便秘等，护理中需关注病情观察 和预防复发。
详细描述
疝气患者应避免剧烈运动和重体力劳动，减少腹压增加的机会。同时，注意观察 疝块是否突出，及时处理嵌顿疝等紧急情况。
阑尾炎护理技能展示与点评
总结词
阑尾炎是一种常见的急腹症，护理技能在疾病治疗中 起到关键作用。
详细描述
阑尾炎的护理技能包括病情观察、疼痛护理、预防感 染等方面。护士需要密切观察病人的病情变化，特别 是腹部症状和体征的变化，及时发现并处理可能的并 发症。同时，护士还需要采取适当的疼痛护理措施， 如药物治疗、心理疏导等，以缓解病人的疼痛。此外， 预防感染也是阑尾炎护理的重要方面，护士需要严格 执行消毒和清洁程序，防止交叉感染的发生。
外科病例分析大理精品PPT课件
【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎
【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹 疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、 休克和精神神经症状，其中前三 者称Charcot三联征。
2.B型超声示肝内外胆管均扩张。
【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT
【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔
辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常
【诊断】 右乳腺癌
【诊断依据】 1.48岁女性患者，无痛性进行性
增大的右乳腺肿块
2.有乳腺癌发病的易感因素（其 母亲死于乳腺癌）
• 3.体检：右乳房外上象限肿 块，质硬，活动度差，边缘欠 清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝 淋巴结转移
【鉴别诊断】
晚期乳腺癌的临床表现已甚明 显，诊断并不困难。
CO2CP35mm
【诊断依据】
1.长期的溃疡病史和典型的胃 潴留呕吐征
早期乳腺癌应与下列疾病作 鉴别：
1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核
【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查
【处理】
该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根 治切除术为主，术后辅以化学 药物治疗。
病历摘要2：
男，36岁。6小时前因饱食后突 感右上 腹持续性、刀割样剧痛， 迅速转移到右下腹和下腹部，伴 恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻 腹痛，急诊入院。
体格检查：
体温T39℃，脉搏120次/min，呼 吸20次/min，血压80/60mmHg。 神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大， 光反射敏感。双肺正常，心率120 次/min，律齐。腹部无隆起，剑突 偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳 痛，肝右肋下3cm。
普外科典型病例 ppt课件
现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻， 心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑” 等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前 明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门 诊以“甲亢”收入外科治疗。 体格检查：体温36．8"C，脉搏130次／min，血压18．7／10．0kPa(140／75mmHg)，神志 清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫 性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双 侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次／min， 心律齐，心前区可听到3／6级收缩期杂音。其余检查未见异常。 辅助检查：T3、T4测定T3 60pmol/L，T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I 率为30％，24小时摄131I率70％，心电图示窦性心动过速，130次／min，电轴不偏。 分析思考： (1)本病例的正确诊断及其依据? (2)术前须检查的项目是什么? (3)本病人有无手术适应证? (4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?
病例3解答 (1)诊断：左乳癌Ⅱ期。依据：45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局 限性凹陷，并见皮肤桔皮样改变，左乳外上方可触及2．5cm大小肿物，质硬，边界欠清、 表面不平，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，以上可为乳腺癌的诊断依据。因癌瘤长径> 2cm<5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动，左锁骨上无肿大淋巴结，胸部X线，肝脏腹 腔B超未见转移病灶，故无远处转移。根据T、N、M组合，可定为Ⅱ期乳癌。 (2)①局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使韧带收缩而失 去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；②皮肤表面桔皮样改变，癌块生长，表面皮肤可因皮内和 皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，淋 巴水肿时可见毛囊处出现多点凹陷。 (3)乳癌转移有直接浸润、淋巴转移、血运转移，其中以淋巴转移最为主要，常见淋巴 转移途径有两条。①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，进一步侵入锁骨下 淋巴结以至锁骨上淋巴结；②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。因乳 癌原发部位与转移途径有一定关系，腋窝淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房外侧部分，胸 骨旁淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房内侧部分，而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁 骨上淋巴结，而经腋窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴 结转移者为远处转移。故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差。 (4)因乳癌根治切除手术损伤较大，故术前必须明确诊断，各种特殊检查方法，特别是 活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义，因仅凭临床表现，乳癌的确诊率不超过70％。活 体组织切片最可靠，临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织，因可促使癌细胞转移，应连 同少许邻近组织完整地切下肿块送检，术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检 查。但因冰冻切片准确性差，术后应常规石蜡切片检查。 (5)本病人可采用乳癌根治切除术，因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少。术后常 规化学药物治疗，因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散，只是未被发现， 化疗是必要的，全身性辅助治疗降低术后复发率的40％。本病例因有淋巴结转移，因而在 锁骨上、胸骨旁及腋窝等区域进行放疗。因术后60％一70％的病人癌细胞中有甾体激素受 体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关、对阳性 者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用。
病例3解答 (1)诊断：左乳癌Ⅱ期。依据：45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局 限性凹陷，并见皮肤桔皮样改变，左乳外上方可触及2．5cm大小肿物，质硬，边界欠清、 表面不平，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，以上可为乳腺癌的诊断依据。因癌瘤长径> 2cm<5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动，左锁骨上无肿大淋巴结，胸部X线，肝脏腹 腔B超未见转移病灶，故无远处转移。根据T、N、M组合，可定为Ⅱ期乳癌。 (2)①局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使韧带收缩而失 去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；②皮肤表面桔皮样改变，癌块生长，表面皮肤可因皮内和 皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，淋 巴水肿时可见毛囊处出现多点凹陷。 (3)乳癌转移有直接浸润、淋巴转移、血运转移，其中以淋巴转移最为主要，常见淋巴 转移途径有两条。①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，进一步侵入锁骨下 淋巴结以至锁骨上淋巴结；②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。因乳 癌原发部位与转移途径有一定关系，腋窝淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房外侧部分，胸 骨旁淋巴结转移者，原发灶大多数在乳房内侧部分，而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁 骨上淋巴结，而经腋窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴 结转移者为远处转移。故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差。 (4)因乳癌根治切除手术损伤较大，故术前必须明确诊断，各种特殊检查方法，特别是 活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义，因仅凭临床表现，乳癌的确诊率不超过70％。活 体组织切片最可靠，临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织，因可促使癌细胞转移，应连 同少许邻近组织完整地切下肿块送检，术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检 查。但因冰冻切片准确性差，术后应常规石蜡切片检查。 (5)本病人可采用乳癌根治切除术，因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少。术后常 规化学药物治疗，因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散，只是未被发现， 化疗是必要的，全身性辅助治疗降低术后复发率的40％。本病例因有淋巴结转移，因而在 锁骨上、胸骨旁及腋窝等区域进行放疗。因术后60％一70％的病人癌细胞中有甾体激素受 体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关、对阳性 者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用。
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病例1解答 (1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无甲 状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界清，随 吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正颈部X线检查可了解气管 受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。 (3)手术中需注意气管受压有无软化，因病人术前有呼吸困难及气管移位，所以可根据 术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化，当甲状腺大部切除后，软化气管失去支 撑，可出现吸气性呼吸困难，如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上，防止术后窒 息。 (4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带 悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活 动，故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节，病情进展缓慢，肿 物质软、边界清，无喉返神经受压等症，可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。
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病例2解答 (1)诊断：原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据：2年前出现甲亢症状，同 时出现甲状腺肿大、突眼，甲状腺触诊对称性增大，有震颤、血管鸣，T3、T4增高，甲状 腺摄131I率高峰提前，基础代谢率(脉率130+脉压差65)—111为84％。甲状腺肿大与甲 亢症状同时出现，甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢，基础代谢率84％为重度甲亢。 (2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活 动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。 (3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。 (4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90 次以下，基础代谢率+20％以下。 药物准备有两种方法：①通常可开始用碘剂2—3周后便可进行手术，仅少部病人服碘 二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类 药物，仍继续单独服碘1—2周。②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后 停药改服1—2周碘剂。 (5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺 上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80％一90％，保 留腺体约成人拇指末节大小。 术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水 肿；③气管塌陷。 喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发 生。 喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分 离，连同周围组织大束结扎所致。 手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能 低下。 甲状腺危象 危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未被很好控制所致。
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病例2 患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻， 心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑” 等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前 明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门 诊以“甲亢”收入外科治疗。 体格检查：体温36．8"C，脉搏130次／min，血压18．7／10．0kPa(140／75mmHg)，神志 清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫 性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双 侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次／min， 心律齐，心前区可听到3／6级收缩期杂音。其余检查未见异常。 辅助检查：T3、T4测定T3 60pmol/L，T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I 率为30％，24小时摄131I率70％，心电图示窦性心动过速，130次／min，电轴不偏。 分析思考： (1)本病例的正确诊断及其依据? (2)术前须检查的项目是什么? (3)本病人有无手术适应证? (4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。 --孙思邈
普外科病例分析
*** **大学 **医院
病例1 患者女，32岁，家住山区。10年前发现颈部增粗，未经任何治疗。近2—3年来，颈部增粗明显，并感呼吸 略有困难，但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸，颈前可触及多个结节，最大鸡卵大，最小约卵黄大。曾到当 地医院就诊，诊断不详，曾服“碘糖丸”治疗，颈前肿物无明显减小，故来我院就诊。病人发病后，无发热及 低热盗汗，无多食善饥，无情绪易激动，体重无减轻，睡眠良好，二便无异常。 体格检查：体温36．2"C，脉搏70次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，查体合 作。颈部不对称，左侧局部隆起明显，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈前触诊，左侧可触及2个约5． 0cmX4．0cmX4．0cm和3．0cmX3．0cmX2．0cm肿物；右侧可触及一个约1．0cmXl．0cmXl．0cm肿物 ，肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度硬，活动良好，部分结节有波动感，无触痛，无血管鸣，气 管偏向右侧。胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，未触及肿物，其他未 见异常。 辅助检查：甲状腺摄131I率测定，2小时内甲状腺摄131I率为13％，24小时摄131I率为30％。甲状腺B超检 查显示双侧甲状腺明显增大，内有多枚结节，最大直径4．0cm，最小直径1．0cm，部分结节内见液性暗区。 分析思考： (1)本病例的诊断及主要依据? (2)术前除一般检查外还需哪几项检查? (3)术中需特别注意事项? (4)本病的鉴别诊断?
病例1解答 (1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无甲 状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界清，随 吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正颈部X线检查可了解气管 受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。 (3)手术中需注意气管受压有无软化，因病人术前有呼吸困难及气管移位，所以可根据 术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化，当甲状腺大部切除后，软化气管失去支 撑，可出现吸气性呼吸困难，如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上，防止术后窒 息。 (4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带 悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活 动，故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节，病情进展缓慢，肿 物质软、边界清，无喉返神经受压等症，可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。
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病例2解答 (1)诊断：原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据：2年前出现甲亢症状，同 时出现甲状腺肿大、突眼，甲状腺触诊对称性增大，有震颤、血管鸣，T3、T4增高，甲状 腺摄131I率高峰提前，基础代谢率(脉率130+脉压差65)—111为84％。甲状腺肿大与甲 亢症状同时出现，甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢，基础代谢率84％为重度甲亢。 (2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活 动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。 (3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。 (4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90 次以下，基础代谢率+20％以下。 药物准备有两种方法：①通常可开始用碘剂2—3周后便可进行手术，仅少部病人服碘 二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类 药物，仍继续单独服碘1—2周。②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后 停药改服1—2周碘剂。 (5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺 上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80％一90％，保 留腺体约成人拇指末节大小。 术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水 肿；③气管塌陷。 喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发 生。 喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分 离，连同周围组织大束结扎所致。 手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能 低下。 甲状腺危象 危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未被很好控制所致。
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病例2 患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻， 心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑” 等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前 明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门 诊以“甲亢”收入外科治疗。 体格检查：体温36．8"C，脉搏130次／min，血压18．7／10．0kPa(140／75mmHg)，神志 清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫 性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双 侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次／min， 心律齐，心前区可听到3／6级收缩期杂音。其余检查未见异常。 辅助检查：T3、T4测定T3 60pmol/L，T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I 率为30％，24小时摄131I率70％，心电图示窦性心动过速，130次／min，电轴不偏。 分析思考： (1)本病例的正确诊断及其依据? (2)术前须检查的项目是什么? (3)本病人有无手术适应证? (4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。 --孙思邈
普外科病例分析
*** **大学 **医院
病例1 患者女，32岁，家住山区。10年前发现颈部增粗，未经任何治疗。近2—3年来，颈部增粗明显，并感呼吸 略有困难，但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸，颈前可触及多个结节，最大鸡卵大，最小约卵黄大。曾到当 地医院就诊，诊断不详，曾服“碘糖丸”治疗，颈前肿物无明显减小，故来我院就诊。病人发病后，无发热及 低热盗汗，无多食善饥，无情绪易激动，体重无减轻，睡眠良好，二便无异常。 体格检查：体温36．2"C，脉搏70次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，查体合 作。颈部不对称，左侧局部隆起明显，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈前触诊，左侧可触及2个约5． 0cmX4．0cmX4．0cm和3．0cmX3．0cmX2．0cm肿物；右侧可触及一个约1．0cmXl．0cmXl．0cm肿物 ，肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度硬，活动良好，部分结节有波动感，无触痛，无血管鸣，气 管偏向右侧。胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平坦，未触及肿物，其他未 见异常。 辅助检查：甲状腺摄131I率测定，2小时内甲状腺摄131I率为13％，24小时摄131I率为30％。甲状腺B超检 查显示双侧甲状腺明显增大，内有多枚结节，最大直径4．0cm，最小直径1．0cm，部分结节内见液性暗区。 分析思考： (1)本病例的诊断及主要依据? (2)术前除一般检查外还需哪几项检查? (3)术中需特别注意事项? (4)本病的鉴别诊断?