协和急诊疑难病例解析(刘业成,朱华栋主编)思维导图
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急诊临床思维 PPT课件
液，心電圖無法檢查？怎麼辦？ ❖ 現在的主要矛盾是什麼？煩躁！ ❖ 鎮靜！ ❖ 心電圖：廣泛前壁心梗！
CASE 5 ❖ 兩分鐘後：患者突發室顫，自主呼吸停止 ❖ 目前的主要矛盾：患者隨時死亡! ❖ 心肺復蘇！！！
❖ 1個小時後，患者自主心律逐漸穩定，自主呼吸 恢復，搶救成功！
❖ 床旁主動脈球囊反搏，送入導管室行介入治療
急診醫生思維流程question1
患者死亡的可能性有多大?
1Байду номын сангаас
高度可能 性：危重 患者
2
中度可能 性：一般 急症
3
低度可能 性：非急 症患者
急診醫生思維流程question2
❖ 是否需要立即採取干預措施以緩解症狀？ ❖ 先開槍，後瞄準 ❖ 這些措施利大於弊嗎？ ❖ 干預到何時結束？ ❖ 如果干預是錯的，怎麼辦？
CASE 7
❖ 發熱，頭痛，很常見 ❖ 發熱，頭痛，精神症狀，不常見 ❖ 中樞神經系統感染，你想到了嗎？ ❖ 需要做什麼檢查支持診斷？或者該請什麼相關科
室會診？
CASE 8
❖ 患者男性，25歲，口服百草枯伴上腹部不適10 小時。患者因和女友口角口服百草枯約兩小口 （20ml），當地已予洗胃，無其他病史。查體： 血壓120/70mmHg，HR75次/分，R14次/ 分，血氧飽和度99%，查體無陽性體征。
急診科
difference
❖ 專科思維：
先查病、再治療 時間充分 病情穩定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值不高
❖急診思維：
先救命、邊治邊查 時間緊 病情重（急） 靈活多變 （家屬）沒有心理準備 期望值高
急診思維特點-降階梯思維
❖ 先保證患者生命，再考慮病史輔助檢查 ❖ 先嚴重疾病後一般疾病 ❖ 先主要矛盾，後次要矛盾
CASE 5 ❖ 兩分鐘後：患者突發室顫，自主呼吸停止 ❖ 目前的主要矛盾：患者隨時死亡! ❖ 心肺復蘇！！！
❖ 1個小時後，患者自主心律逐漸穩定，自主呼吸 恢復，搶救成功！
❖ 床旁主動脈球囊反搏，送入導管室行介入治療
急診醫生思維流程question1
患者死亡的可能性有多大?
1Байду номын сангаас
高度可能 性：危重 患者
2
中度可能 性：一般 急症
3
低度可能 性：非急 症患者
急診醫生思維流程question2
❖ 是否需要立即採取干預措施以緩解症狀？ ❖ 先開槍，後瞄準 ❖ 這些措施利大於弊嗎？ ❖ 干預到何時結束？ ❖ 如果干預是錯的，怎麼辦？
CASE 7
❖ 發熱，頭痛，很常見 ❖ 發熱，頭痛，精神症狀，不常見 ❖ 中樞神經系統感染，你想到了嗎？ ❖ 需要做什麼檢查支持診斷？或者該請什麼相關科
室會診？
CASE 8
❖ 患者男性，25歲，口服百草枯伴上腹部不適10 小時。患者因和女友口角口服百草枯約兩小口 （20ml），當地已予洗胃，無其他病史。查體： 血壓120/70mmHg，HR75次/分，R14次/ 分，血氧飽和度99%，查體無陽性體征。
急診科
difference
❖ 專科思維：
先查病、再治療 時間充分 病情穩定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值不高
❖急診思維：
先救命、邊治邊查 時間緊 病情重（急） 靈活多變 （家屬）沒有心理準備 期望值高
急診思維特點-降階梯思維
❖ 先保證患者生命，再考慮病史輔助檢查 ❖ 先嚴重疾病後一般疾病 ❖ 先主要矛盾，後次要矛盾
朱华栋教授-中国急诊质控数据解读
S 三级公立抢救室死亡率较高省份：黑龙江、内蒙、陕西、兵团、河北
S 二级公立抢救室死亡率较高省份：黑龙江、青海、兵团、河北、新疆
29
心肺复苏患者数及占比
复苏患者数 复苏患者百分数
350.00 330.24
300.00 250.00
245.78
200.00
150.00 100.00 50.00
94.83 60.76
50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
25.6
7.03
黑湖青陕重河云甘四内山河贵宁山西新安江兵辽湖吉北江浙福广上天广海
龙北海西庆北南肃川蒙西南州夏东藏疆徽西团宁南林京苏江建西海津东南
江
古
S 三级公立后三位：天津、广东、海南
1 0 0 0 .0 0 9 0 0 .0 0 8 0 0 .0 0 7 0 0 .0 0 6 0 0 .0 0 5 0 0 .0 0 4 0 0 .0 0 3 0 0 .0 0 2 0 0 .0 0 1 0 0 .0 0 0 .0 0
9 3 4 .3 8 委属委管
2 4 1 .2 7 三级公立
1 6 1 .4 1 二级公立
46.23 42.67
47.21 41.51
57.76 31.64
4.007.10 委属委管
8.17 2.50
三级公立
6.91 3.05
二级公立
51.61 39.11
7.02 2.26
民营
S 非急诊患者（IV级）仍占急诊患者50%左右，占用大量医疗资源
16
抢救室滞留时间平均数
抢救室滞留时间平均数 （单位：分钟）
急诊急救的临床思维ppt
案例二：急性心肌梗塞的急诊急救处理
总结词
急性心肌梗塞是一种严重的心血管疾病，需要及时的诊断和治疗，以避免对患者生命造成威胁。
详细描述
急性心肌梗塞是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血和缺氧而引起的。患者常常出现胸痛、胸闷、气促等症状，需 要立即就医。治疗措施包括药物治疗、再灌注治疗（如PCI或CABG）等。在等待治疗期间，患者应保持安静 ，避免活动，并及时含服硝酸甘油。
会诊制度
对于涉及多学科的复杂病例，可以通过会诊制 度，邀请相关学科的专家共同讨论，制定最佳 治疗方案。
信息共享与沟通
多学科协作需要建立良好的信息共享与沟通机 制，确保各学科之间能够及时交流和分享患者 的信息和治疗进展。
04
急诊急救中的风险评估与防范
急诊急救风险的主要来源
患者病情的复杂性
急诊急救面对的病患往往病情多变、复杂，有些病情甚至难以短时间内明确诊断，增加了 治疗的风险。
诊断
医生根据患者的临床表现和其他检查结 果，对患者进行初步诊断，并制定相应 的治疗方案。
病情评估与调整
医生需要不断观察患者的病情变化，及 时调整治疗方案，并根据患者的需要提 供相应的护理和心理支持。
02
临床思维在急诊急救中的应用
临床思维在急诊预诊中的应用
01
判断病情
急诊预诊是急诊急救的重要环节，通过临床思维，医生可以快速准确
加强信息沟通
急诊急救中，医生与患者之间的信息沟 通需畅通、准确，以便医生更好地了解 病情，制定正确的诊疗方案。
完善医疗制度
建立健全急诊急救医疗制度，规范诊疗 流程，提高医疗质量及安全水平。
注重心理疏导
急诊急救中，患者往往存在紧张、恐惧 等心理状态，医生应注意对患者进行心 理疏导，减轻其心理压力。
思维导图式急诊影像诊断
精彩摘录
“每一个病例都是一个故事，我们需要学会从影像中寻找故事的线索。” 影像不仅是疾病的记录，更是疾病发展过程的生动呈现。本书通过思维导图， 帮助医生从影像中挖掘更多关于疾病的信息，为治疗提供有力支持。
精彩摘录
“将传统诊断方法与思维导图相结合，能够发挥出更大的诊断价值。” 本书不仅介绍了思维导图的诊断方法，还结合了传统诊断技巧。这种综合性 的思维方式有助于医生更加全面地了解病情，提高诊断的准确性。
精彩摘录
《思维导图式急诊影像诊断》这本书通过思维导图的独特视角，为医生提供 了一种全新的思维方式。它不仅有助于提高医生的诊断水平，更能为医学教育和 实践提供有益的参考。《思维导图式急诊影像诊断》精彩摘录
精彩摘录
《思维导图式急诊影像诊断》这本书以其独特的思维导图方式，为读者提供 了一种全新的影像诊断思维模式。在这篇文章中，我们将为您精选一些本书的精 彩摘录，让您快速了解其核心内容与价值。
阅读感受
更为难得的是，这本书并不仅仅停留在理论层面。许乙凯主编还通过结合具 体病例，对急诊影像诊断进行了实战演练。这使得我不仅能够了解疾病的特点与 诊断要点，更能够在具体的情境中，运用所学知识进行实际操作。这种理论与实 践相结合的方式，无疑大大提高了我的学习兴趣与实际操作能力。
阅读感受
总体而言，《思维导图式急诊影像诊断》是一本极具价值的医学参考书。它 不仅系统地介绍了急诊影像诊断的知识与技能，更通过思维导图的独特方式，使 得学习变得更为高效与有趣。在未来的医学实践中，我将积极运用书中所学知识， 努力提高自己的诊断水平，为患者的健康贡献自己的一份力量。
精彩摘录
“影像诊断不仅仅是观察图像，更是思维的碰撞与交融。” 在医学领域，影像诊断是至关重要的环节。然而，许多医生在面对复杂的影 像时，常常感到无从下手。本书通过思维导图的模式，引导医生逐步分析、推理， 培养其影像诊断的思维能力。
从协和的一份病例分析看临床思维（支气管扩张鼻窦炎）
从协和的一份病例分析看临床思维（支气管扩张鼻窦炎）我个人认为协和的病例分析是国内做的最好的之一，秉承了以病人为教材的传统！是目前临床医生学习的典范！希望大家多留意多学习！咳、痰、喘北京协和医院内科李宁宁呼吸科留永健--------------------------------------------------------------------------------病历摘要患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰8周,加重伴喘息6周。
”入院。
患者8周前受凉后出现咳嗽、咳黄绿色痰,伴黄脓涕、低热(最高37.8℃)。
6周前出现气短,伴阵发性喘息,夜间重,不能平卧;喘息时咳白色泡沫样痰,咳嗽加重,黄绿色脓痰量增加,伴畏寒、出汗,明显双下肢水肿。
外院X线胸片显示“双肺纹理重”;痰细菌培养:有2次铜绿假单胞菌、1次奈瑟菌。
先后予静点甲磺酸左氧氟沙星(利复星)6天,克林霉素3天和头孢菌素治疗,患者喘息减轻,体温正常,但仍有较多脓痰。
此后间断用左氧氟沙星(可乐比妥)、庆大霉素、喘定、氨茶碱及糖皮质类固醇吸入等治疗,未见好转。
我院门诊行鼻窦CT“左上颌窦炎,右上颌窦黏膜厚”;血气分析提示低氧血症;冷凝集试验(-);予头孢丙烯(施复捷)、阿奇霉素(希舒美)及吸氧治疗,患者喘息症状明显缓解,夜间可平卧,黄绿色痰量减少,但仍有低热,流黄涕,轻微活动后气短,为进一步诊治收入我院。
既往史出生40天曾诊为“喘息性肺炎”,20年来反复发生上呼吸道感染(平均每月1次);12岁患“鼻窦炎”;17岁患“缺铁性贫血”(近年来反复发作);6年前曾咯血,X线胸片诊为“支气管扩张”。
个人史:患者在烟灰厂附近居住17年,居住区内有人养鸽子。
父亲有类似病史。
入院查体双侧筛窦及上颌窦区压痛(右侧为著)。
胸廓对称,形态正常,胸骨无压痛,触觉语颤减弱,双肺叩诊清音;双肺可闻及散在湿罗音和弥漫性哮鸣音,双下肺有较多细小爆裂音。
主动脉瓣、肺动脉瓣区均闻及S2亢进。
医院急诊科护理疑难病例讨论病例分析汇报带内容PPT课件演示
痰培养两度为铜绿假单胞菌感染，大便细菌涂片球菌／杆菌比例1:9。目前特治星抗 若素素材 感染，营养心肌，营养神经，扩管治疗，沃代营养液1000ml持续泵入40ml/h，右 侧肢体针灸中频电疗，双下肢预防深静脉血栓空气加压治疗
腹泻、大便失禁的预防 及护理方法的选择
若素素材
Prevention of diarrhea and fecal incontinence And the choice of nursing methods
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常， 房室传导阻滞亦未常见，这些心律失常可诱发或加重心衰
若素素材
肾功能不全 水电解质及酸碱平衡失调
若素素材
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
心衰护理小结
若素素材
• 患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病情能够平稳。 • 护理方面：病情观察心电，氧饱若素素材和度检测非常重要。 • 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 • 输液速度的控制， • 鼻饲流质饮食的注意事项
若素素材
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
1、心排出量明显减低
正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大
心排出量17～21L/min比成年人25～30L/min明显减少，
若素素材
老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显
2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现明显的低氧血症
若素素材
腹泻、大便失禁的预防及护理方法的选择
紧急腹泻 慢性腹泻
患者排便次数增加，并出现不同程度的稀便， 可伴有肠痉挛
若素素材
病程若素素材 持续或病症反复发作超过两个月
腹泻、大便失禁的预防 及护理方法的选择
若素素材
Prevention of diarrhea and fecal incontinence And the choice of nursing methods
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常， 房室传导阻滞亦未常见，这些心律失常可诱发或加重心衰
若素素材
肾功能不全 水电解质及酸碱平衡失调
若素素材
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
心衰护理小结
若素素材
• 患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病情能够平稳。 • 护理方面：病情观察心电，氧饱若素素材和度检测非常重要。 • 准确记录24小时出入水量，尿量的动态变化。 • 输液速度的控制， • 鼻饲流质饮食的注意事项
若素素材
在住院的心衰患者中80%年龄 〉65岁
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
1、心排出量明显减低
正常情况下，由于心脏增龄性变化，老
年人最大
心排出量17～21L/min比成年人25～30L/min明显减少，
若素素材
老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显
2、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现明显的低氧血症
若素素材
腹泻、大便失禁的预防及护理方法的选择
紧急腹泻 慢性腹泻
患者排便次数增加，并出现不同程度的稀便， 可伴有肠痉挛
若素素材
病程若素素材 持续或病症反复发作超过两个月
《急诊临床思维》课件
急性心肌梗死
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
急诊抗感染治疗的诊疗思维
接触感染（Approach infection)
微生物学诊断 时间短，缺乏细菌学和药敏资料 厌氧菌等特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区： 重症感染 vs 医院感染 医院感染 vs 耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟
抗感染治疗面临的问题和困惑
不该用时乱用 预防用药的混乱 非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素 静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化 该用时不用 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.
肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3
肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体
非典型病原体占有重要地位
全球非典型病原菌发生率总体为22%1
欧洲:21%
美国: 22% 加拿大:22%
拉丁美洲:21%
亚洲:23.5%2
非洲:20%
Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.
厌氧菌 分离率
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃菌属 消化链球菌属 梭形杆菌属 真杆菌属 其他
微生物学诊断 时间短，缺乏细菌学和药敏资料 厌氧菌等特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区： 重症感染 vs 医院感染 医院感染 vs 耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟
抗感染治疗面临的问题和困惑
不该用时乱用 预防用药的混乱 非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素 静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化 该用时不用 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.
肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3
肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体
非典型病原体占有重要地位
全球非典型病原菌发生率总体为22%1
欧洲:21%
美国: 22% 加拿大:22%
拉丁美洲:21%
亚洲:23.5%2
非洲:20%
Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.
厌氧菌 分离率
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃菌属 消化链球菌属 梭形杆菌属 真杆菌属 其他