2014心房颤动指南解读抗凝治疗

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随 后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗 至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
特殊人群的抗凝治疗6
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入 术
急性ST段抬高心肌梗死： 需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当 患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增 加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗 死相同。
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血 或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以 内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其 治疗原则与一般房颤患者相同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤 患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进 行处理。
特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法 林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复 律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复 律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或 直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝I C
抗凝药的选择（非瓣膜病）
CHADS2评分＜1分：不接受抗栓治疗 CHADS2评分≥1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂? CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；
药物
食物影响药效的因素
富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物 中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、 菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄 0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 （苹果）
研究中的新型抗凝剂
血栓栓塞预防抗凝治疗建议
• 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及 患者偏好 I C • 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B • 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B • 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或 CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： •华法林 • •达比加群、利伐沙班、阿哌沙班
特殊人群的抗凝治疗9-2
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行 抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心 房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且 至少持续至复律后4周 IIa B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复 律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治 疗 IIa C 对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律 前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或 不抗栓治疗 IIb C
口服
TTP889 X VIIIa IXa IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) AT Idraparinux
胃肠外
TF/VIIa TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） Fibrinogen
抗凝药种类

凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
特殊人群的抗凝治疗1
围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5； 若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；
阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血 因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因 此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到， 停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
长程持续性AF
房颤持续时间大于12月
永久性AF
房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型
非瓣膜疾病相关的房颤
指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者
血栓栓塞抗凝治疗

特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
2006 2010、 ACC/AHA/ESC 2014 ESC 房颤指南 CHADS2积分 CHADS2VASc积分 慢性心衰/左心功能 1 老 1 障碍（C） 高血压（H） 1 1 年龄>75岁（A） 1 2 ≥2分口服抗凝治疗 新 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 2 病史（S） 危险因素
左心耳封堵术
• 指南推荐 • 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患 者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbB）； • 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除 左心耳（IIb C）。
总结：
• 1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 • 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血栓栓 塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤， 不予抗凝。 • 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
特殊人群的抗凝治疗5
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险， 还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯 吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿 司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
2014年房颤分5类
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
2014心房颤动指南解读 ----抗凝治疗
主要内容
前言 房颤分类 房颤的抗凝治疗 总结
前
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
男性岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
Va Xa
II (thrombin) IIa Fibrin
DX-9065a Otamixaban
APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.