连续蛛网膜下腔阻滞(CSA)
蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理
蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理
1.低血压：
原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
2.呼吸抑制：
原因：麻醉平面超过T4，可致肋间肌麻痹；超过C4，可引起膈肌麻痹；全脊麻时，肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
处理：面罩供氧，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时维持循环。
因此腰麻时，应观察呼吸及监测SpO2。
3.恶心呕吐
原因：低血压，内脏牵拉，脑缺氧，呕吐中枢兴奋，交感神经阻滞，付交感神经兴奋，肠蠕动亢进。
处理：吸氧，纠正低血压，阿托品0.5～1mg静脉注射，小剂量氟芬合剂或异丙酚静注。
4.腰麻后头痛
术后一至三日内发生，以前额、颞、枕部为甚。
抬头、坐、直立位时痛加剧。
处理：消除顾虑，做好解释工作；绝对卧床休息，补液、饮水；必要时给镇静、镇痛剂，硬膜外腔注射生理盐水20～30ml或中药、针灸治疗；必要时给予咖啡因0.25g静注。
亦可一日三次口服烟酰胺100mg，它有扩张脉络丛的效果，达到治疗目的。
5.尿潴留
多数系手术刺激所致，应在其它因素排除后，方可确认与蛛网膜下腔阻滞有关。
治疗可行按摩、针刺，必要时导尿。
蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。
一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。
椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。
椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。
坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。
在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。
蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。
上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。
在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。
连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。
棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。
穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。
如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
《蛛网膜下腔阻滞》课件
新技术与新方法的研究
神经刺激仪的应用
通过神经刺激仪精确定位神经根，提高阻滞成功率，减少并发症。
超声技术的应用
利用超声技术可视化操作，提高阻滞的准确性和安全性。
麻醉药物的研究进展
新一代麻醉药物的研发
针对蛛网膜下腔阻滞的麻醉药物进行优化，提高麻醉效果，降低副作用。
药物联合应用的研究
探索不同麻醉药物的联合应用，以实现更好的麻醉效果和更少的副作用。
麻醉效果
神经阻滞对手术部位的麻醉效果较好，但可能对 其他部位产生影响，而蛛网膜下腔阻滞对手术部 位以外的区域影响较小。
操作要求
神经阻滞需要对神经分布有较准确的了解，操作 要求较高，而蛛网膜下腔阻滞操作相对简单。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
蛛网膜下腔阻滞的未来 发展与研究方向
临床应用的研究与展望
适应症的拓展
研究蛛网膜下腔阻滞在更多手术和疾 病领域的应用，拓展其临床适应症。
培训与普及
加强蛛网膜下腔阻滞技术的培训和普 及，提高临床医生和患者的认知和使 用率。
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
蛛网膜下腔阻滞的机制 与实施
机制
蛛网膜下腔是脑脊液循环的主要区域，通过脑脊液的流动来调节颅内压和脑组织代 谢。
蛛网膜下腔阻滞是通过向蛛网膜下腔注射麻醉药物，抑制中枢神经系统的兴奋性， 产生全身麻醉作用。
麻醉药物作用于神经细胞膜上的受体，抑制钠离子和钙离子流入细胞，从而抑制神 经冲动的传递。
轻或消除疼痛感。
快速起效
蛛网膜下腔阻滞的镇痛效果通常在 注射后很快显现，能够迅速缓解患 者的疼痛不适感。
蛛网的膜下腔阻滞
蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。
二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。
2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。
第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。
2.备好应急抢救器具及药品。
3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。
第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。
2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。
3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。
4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。
鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。
5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
连续腰麻在产科麻醉中的应用
CSA并发症
▪ 短暂性失语及其他 ▪ 首都医科大学附属北京妇产医院刘野等报道了1例CSA
CSA并发症
▪ PDPH ▪ PDPH是硬脊膜穿破后，脑脊液经遗留的孔漏出，致患者颅内压
降低所致，典型症状是平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头痛、 颈强直等临床表现。PDPH影响因素包括患者年龄、穿刺针、穿 刺次数及导管口径、穿刺技术等。
CSA并发症
▪ CES ▪ Cauda eguina 综合征（CES）的临床表现为会阴部感觉消失，下
痛模式。
CSA用于分娩镇痛
▪ CSA VS CEA ▪ CSA分娩镇痛与硬膜外阻滞（CEA）下分娩镇痛相比（表），在
瘢痕子宫产妇中优势明显。国内学者也对分娩镇痛的麻醉方式及 药物剂量进行了比较研究：周朝明等人比较了Spinocath导管鞘内 连续给药和以舒芬太尼为主要药物的腰硬联合阻滞分娩镇痛，提 出两种方式均具有起效快、镇痛效果好、缩短产程、降低剖宫产 率等优点，但Spinocath导管鞘内连续给药分娩镇痛产后头痛率高 且费用略贵。
CSA技术优势
▪ Sprotte导管的特点在于其导管位于穿刺针内部（needle-overcathter），穿刺后需要沿穿刺针内孔置入微导管。穿刺较顺利， 但导管与硬脊膜针孔之间存在缝隙，存在脑脊液外漏的风险。
▪ 目前，Sprotte教授和德国PAJUNK公司共同研制了PAJUNK Sprotte针（原创侧孔无损伤腰麻针），改进了微导管Sprotte Intralong连续腰麻技术，使得硬脊膜创口得以缩小。
罗哌卡因复合舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于全产程分娩镇痛的临床效果
体重、出生后 １、５、１０ ｍｉｎ Ａｐｇａｒ 评分和脐带动脉血血气分析差异无统计学意义。 结论 与腰－硬联
合阻滞比较，连续蛛网膜下腔阻滞具有用药量小的特点，对产妇、胎儿影响较小，可安全用于全产程
ｖａｃａｉｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｆｏｒ ｌａｂｏｒ ａｎａｌｇｅｓｉａ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｎｉｎｅｔｙ⁃ｓｅｖｅｎ ｐｒｉｍｉｐａｒａ ａｎｄ ｆｕｌｌ⁃ｔｅｒｍ ｐｒｅｇ⁃
ｎａｎｃｉｅｓ， ａｇｅｄ ２３－３５ ｙｅａｒｓ， ｗｅｉｇｈｉｎｇ ６０－９０ ｋｇ， ｆａｌｌｉｎｇ ｉｎｔｏ ＡＳＡ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｓｔａｔｕｓ Ⅰ ｏｒ Ⅱ， ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｉｎ
体重、出生后 １、５、１０ ｍｉｎ Ａｐｇａｒ 评分和脐带动脉血血气分析。 结果 与 ＣＳＥＡ 组比较，Ｔ２ 、Ｔ５ 、Ｔ６ 时
ＣＳＡ 组 ＭＡＰ 和 ＶＡＳ 疼痛评分明显降低（ Ｐ＜０ ０５） ；镇痛后 ０ ～ ３０ ｍｉｎ ＣＳＡ 组宫缩持续时间明显缩短
（ Ｐ＜０ ０５） ，宫缩间隔时间明显延长（ Ｐ＜０ ０５） 。 ＣＳＡ 组缩宫素使用率、瘙痒发生率明显高于 ＣＳＥＡ 组
· １１５·
临床麻醉学杂志 ２０２０ 年 ２ 月第 ３６ 卷第 ２ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０２０，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．２
罗哌卡因复合舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞
用于全产程分娩镇痛的临床效果
· 临床研究 ·
韩斌 徐铭军 白云波
【 摘要】 目的 观察罗哌卡因复合舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于全产程分娩镇痛的效果。
方法 选择 ２０１８ 年 ３—１０ 月在北京妇产医院全产程分娩镇痛的足月妊娠单胎头位初产妇 ９７ 例，年
「连续腰麻的应用历史和近况」
连续腰麻的应用历史和近况随着技术设备的革新，连续腰麻又一次被临床重视和广泛应用。
本文就其临床应用历史及目前应用现状作综述。
连续腰麻(cｏｎtinuous ｓpinal anesheｓia，CSＡ)是指经蛛网膜下腔留置导管，分次注射小剂量局麻药,以施行脊神经阻滞的麻醉方法。
今就CＳＡ的应用历史与临床应用现状综述如下。
ﻫ 1 连续腰1．1 历史演变 1907年第７5届英国医学年会上，由Dean提出麻的应用历史ﻫ蛛网膜下腔留置大孔径导管以施行ＣSA的概念。
1940年Lemmｏｎ详细描述在蛛网膜下腔留置1７G或18G柔软可曲的穿刺针，其外端再与橡皮管相连以施行连续腰麻。
1９４4年Tuohy通过１5Ｇ Hubｅr穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔以施行连续腰麻，此为首次将导管技术引用于连续腰麻，经临床应用，认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术,与单次腰麻比较,不致增加腰麻后头痛( ｐｏst-ｄuｒal puｎcture headａcｈe,PDPH)的发生率。
50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CS Ａ的研究中发现,CSＡ的麻醉失败率达8%,远高于单次腰麻(1．9%):且穿刺异感高达3３％，而单次腰麻仅为1３%。
于此同时,由于连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟，使CSA的发展受到影响。
又由于老年人腰麻后头痛的发生率较低,因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和高危病人脐以下部位的手术。
1９52年Bｒｏwn对6０0例病人中应用１6G Hubｅr穿刺针施行CSＡ麻醉,失败率仅为２%,穿刺异感为１4%，ＰDPH为9.8%,与单次腰麻者相似。
1972年Ｇiｕffrid a对７ 5例剖宫产病人应用２1G穿刺针和２4G导管施行CSA,观察到PＤPH的发生率为１6％,无其它神经系统并发症和失败病例。
同年Kallos等对121例髋关节手术病人应用２０G导管施行CSA，无一例失败及出现并发症。
１98７年Denny等对１17例平均年龄63岁的病人施行ＣSA,失败率为5.１％,PＤＰH的发病率小于1%,他推测PDＰＨ发病率低的原因可能与导管长时间留置在硬脊膜穿刺针孔周围,由此产生炎性反应,当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔有关,因此避免脑脊液漏出，降低了PDPH［1］。
腰-硬联合阻滞及连续蛛网下腔阻滞对产妇分娩镇痛效果
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神经刺激仪方法
• 臂丛穿刺方法同上 • 取特制穿针 • 接通刺激仪 • 针刺控制神经最佳点 • 观察仪表显示器 • 药液浓度容量同常规方法
适应证
• 臂丛神经阻滞 • 下肢如坐骨神经等 • 全麻或过度镇静剂 • 不合作者连续阻滞—镇痛、手术
结论
麻醉新技术、新方法进展快 面广、深入 认真学习、研究 知识更新 转变观念 实践、掌握 提高水平、质量、安全
上肢、手掌运动（4P）
• 推（Push）—桡神经 • 拉（Pull）—肌皮神经 • 挟（小指，Pinch）、尺神经 • 挟（食指，Pinch）、正中神经
方法选择
肌间沟法：肩、上肢手术 锁骨上法、上肢 锁骨下法、较长时间、肘、前臂手 腋下法、肘以下
腋下法
• 肱动脉为界分4象限 • 腋下远侧（肱骨中部） • 12~3点：正中神经 • 3~6点：尺神经 • 9~12点：肌皮神经（喙肱肌）
起效快 麻醉时间不受限制 术后镇痛 阻滞平面易控 操作简便易掌握 适应范围广
CSEA指征
妇产科手术 腹部手术>2h 术后镇痛
CSEA存在问题
硬膜外置管困难 体外性头痛 药液进入蛛网膜下 并发症
臂丛神经阻滞
解剖要点
• 了解臂丛最终分支的支配 • 桡神经支配上肢与手背面（肩下） • 肌皮神经前臂前侧 • 尺神经支配手尺侧 • 正中神经支配手掌
谢 谢！
连续蛛网膜下腔阻滞（CSA）
优点
–起效迅速 –用量小 –对循环、呼吸影响小 –时间长、停药后恢复快 –可用术后镇痛
蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞（CSEA）
单针--单间隙法
– Sonesi（1937） – 细针硬膜外穿刺→注药→蛛网膜下→注药
双针--双间隙法
– Curelaru（1979） – 硬膜外穿刺→置管注药→相邻间隙蛛网膜
肌间沟法
• 标志：C6、环状软骨 • 胸锁突肌 • 前、中斜角肌之间 • 针刺方向：内、后、下（骶尾部） • 深度：1~1.5cm（左肌间沟） • 局麻后：1.0%利多卡因（30~40ml）
锁骨上法
• 标志：第一肋骨、锁骨下动脉 • 第一肋骨内侧肺尖、动脉 • 臂神经与动脉经第一肋，动脉后上方 • 穿刺点：锁骨中点上方1cm • 肌锁乳突肌锁骨止点外侧缘
下阻滞
双针--单间法
– Coates（1982） – 同一脊椎间隙行蛛网膜下阻滞→硬膜外
置管→给药
针套针法
– 硬膜外穿刺→细针→蛛网膜下给药→硬 膜外置管→给药
针旁针--单间隙法
– Eldor（1988） – 硬膜外穿刺尖端有例孔 – 径例孔另一针刺入蛛网膜下阻滞→硬膜
外置管→阻滞
CSEA优点
锁骨下法
• 肱骨喙突向内、下2cm • 针尖垂直向后 • 同侧C6结节与肱动脉连线timuplex DIG、HNS11 • 脉冲宽0.1ms • 显示运动神经兴奋 • 感觉神经不兴奋
刺激电流：直流0~5 mA 脉冲频率：1~2Hz 穿刺针：特制SimuplexA Contiplex A、D