硬膜外和蛛网膜下腔联合阻滞
蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外联合麻醉用于老年患者139例下肢手术效果观察
［ 邹 红霞 ，闰坤 ． ３ 】 妊娠期糖 尿病 的病 因及诊 断． 实用 医技 杂志 ，
２ ０ ．１ （ ） ２ １ ３ ３ ． ０ ８ ５ ４ ：３ ３ — ２ ４
随着手术技术 的提高和设备的不断完善 ，腹腔镜辅 助阴
式子 宫切除术的视野更加 清晰 ， 拓宽 了阴式 子宫切除术适应
ｆ 徐 昌白， １ １ 叶景仙． 腔镜辅 助下 阴式子宫切 除术改进与传统开 腹
腹子宫全切术对 比观察 ． 实用妇产科杂志 ， ０ ８ ２ （ ） ２ ６ ２０ ， ４４ ：４ ． 『１ 关铮 ． ２ 微创外科学． １ ． １ 版 北京 ： 民军医出版社 ， ０ ４ ３ ． 人 ２ ０ ：２ ９
肠 腹膜反 折进腹 ， 夹主韧带 １ 钳 号薇 乔线 贯穿缝 扎 ， 分次 钳 夹并 切断宫骶韧带及子 宫血管 ，残 端以 ７号丝线 贯穿缝扎 ，
完全游离子 宫后将其 自阴道取 出， 对子宫 ＞ ８孕周者 ， 子宫 将
碎解 后取 出。 号薇乔连续缝合 盆腹 膜及 阴道 残端 。 １ 再次形成
山 西省 吕 梁 市 离石 区人 民 医￣ （ ３ ００ ０３０ ） 于 晓 云
老年患者各脏 器功能减退 、 合并症多 ， 对麻醉和手术 的耐 受力下 降 ， 因而老 年患者在 接受 手术治 疗时 ， 醉方式 的选 麻
２ ３例行腹腔镜辅助 阴式子宫切除术 ， 因盆腔粘连严 ０ ３例 重 中转开腹 ， 成功率 ９ ． 手术时间 ９ ～ ２ ｉ， ８５ ％， ５ １０ｍｎ 平均 （ １￣ １２ ８ ｍ ｎ 失血量 ８ ～ ０ ， ） ｉ， ０ ６ ０ｍＬ 平均失血量 １０ｍ ， ７ Ｌ 术后 ２ ４ｈ均 可下 床活动 ， 后 ４ 肛门排气 ， 术 ８ｈ均 术后 ３ｄ体温均不 超过
蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合阻滞麻醉
蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。
脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。
适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。
拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。
将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。
需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。
硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。
3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。
但维持量一般不超过常
规量的2/3。
5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。
并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞在镇痛分娩中的效果观察
表3 两组治疗前后生化指标比较组别时间血尿酸(mm o l/L )尿素氮(m mol /L )肌酐(umol /L )结合组治疗前559170±8916515137±4120286140±30159治疗后326130±481533★12103±41163★248162±261733★西医组治疗前542136±8216915122±4131279150±33174治疗后390133±50172★14145±4124266185±32193 3与西医组治疗后比较,P <0105;★与治疗前比较,P <01053 讨论慢性尿酸性肾病属中医学腰痛、石淋、水肿、痹症、厉节、痛风和肾劳等病症的范畴[3],其病因与饮食肥甘厚味、嗜酒过度有关,中年以后形体肥胖男性表现痰湿体质者多发。
病机多责之于本虚标实,以脾肾亏虚为本,痰浊、瘀血、湿热为标。
益肾行瘀化湿方中党参、黄芪、桑寄生、仙灵脾补肾健脾、强壮筋骨、扶正固本,提高机体免疫功能,其中党参、黄芪还能扩张外周血管,降低血管阻力,增强血流,有较好的抗氧化作用[4]。
薏苡仁、萆薢、车前子、秦艽、大黄、土茯苓、桑白皮化湿泄浊、利尿通腑,大黄、桃仁活血化瘀。
现代药理研究证实,萆薢、土茯苓可降低血尿酸;仙灵脾、薏苡仁、车前子可排泄尿酸;秦艽促进尿酸从肾脏的排泄;大黄通便可促进尿酸从大便排出;行气利水药桑白皮、茯苓皮可提高内生肌酐清除率(),增加尿量,降低血尿酸,同时使尿尿酸排泄量有一定程度增加;桃仁有抑制尿酸合成作用[3,5,6]。
临床单用西药治疗痛风性肾病,虽可降低血尿酸,缓解疼痛,但不能有效减少蛋白尿,改善肾功能。
而中药确有明显降低血尿酸、溶解尿酸盐、抑制尿酸合成、减轻肾脏炎性改变、保护肾脏的作用[7]。
本组资料采用中西医结合治疗尿酸性肾病,在改善蛋白尿及肾功能方面明显优于西医组,与以往报道的结果一致,推测可能的机理是:通过改善肾小球的滤过,减轻小管间质的炎症浸润、纤维化等病变引起的肾小管损害,从而改善肾的微循环,减少尿蛋白,最终使临床症状和肾功能得到缓解或改善[8]。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉在剖宫产手术中的应用
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉在剖宫产手术中的应用摘要】目的：针对蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉在剖宫产手术中的应用效果予以探讨研究。
方法：随机选取2014年1月至2015年1月期间在我院进行剖宫产手术的80例产妇，并将其随机分为观察组和对照组，各40例，观察组产妇采取蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉，对照组产妇采取硬膜外麻醉，比较两组产妇的应用效果。
结果：两组产妇的麻醉效果比较，观察组产妇的麻醉效果明显优于对照组产妇的麻醉效果，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对剖宫产产妇实施蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉，其麻醉效果较佳，值得在临床应用中广泛推广。
【关键词】蛛网膜下腔麻醉；硬膜外阻滞麻醉；剖宫产【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0023-02Application of combined subarachnoid and epidural anesthesia in cesarean sectionHu Yan. The People's Hospital of Gulin County, Sichuan Province, Luzhou 646500, China【Abstract】Objective In view of the subarachnoid and epidural block anesthesiain cesarean section surgery effect to discuss the application of research. Methods Randomly selected from January 2014 to January 2015 in our hospital during cesarean section surgery of 80 cases of maternal, and randomly divided into observation group and control group, 40 cases, observation group of women take subarachnoid and epidural block anesthesia, control group maternal epidural anesthesia, compare the application effect of two groups of women. Results The anesthesia effect comparisonof two groups of maternal maternal the anesthesia effect of observation group was obviously better than control group maternal anesthesia effect, statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion For cesarean section maternal subarachnoid and epidural block anesthesia, the anesthesia effect is good, is worth popularizing widely in clinical applications.【Key words】 Subarachnoid anesthesia; Epidural block anesthesia; Cesarean delivery产妇选择剖宫产手术进行分娩时，会给产妇带了巨大的疼痛，为了不影响手术的进程，手术过程中需要对产妇实施麻醉，以降低产妇的疼痛。
临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结
临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结
对医疗卫生事业单位考试临床麻醉学重点：椎管内麻醉相关考点总结做了汇总，希望对大家的复习有所帮助。
椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞(俗称腰麻或脊麻)和硬膜外阻滞，其中硬膜外阻滞包括骶管阻滞。
在此总结一些有关椎管内麻醉的考点。
腰麻是指将局麻药注入蛛网膜下腔，暂时使脊神经根的前根和后根神经传导阻滞;硬膜外阻滞是指将局麻药注入硬脊膜外腔，暂时阻断脊神经根的传导。
首先，我们了解椎管内麻醉的解剖特点，成人脊柱有四个生理弯曲，包括向前的颈曲、腰曲和向后的胸曲、骶曲。
仰卧位时，脊椎最高点位于C3和L3，最低点位于T5和骶部。
新生儿脊髓终止于第3或第4腰椎，成人脊髓终止于第1、2腰椎之间。
因此，蛛网膜下隙穿刺，成人应选择第2腰椎以下间隙，小儿应在第3腰椎以下间隙穿刺。
局麻药的作用部位是脊髓和神经根，作用机制是穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导。
阻滞顺序为，自主神经感觉神经运动神经有髓鞘的本体感觉纤维。
具体顺序为：血管舒缩神经纤维冷感消失温感消失对不同温度的识别慢痛快痛触觉消
失运动麻痹压力感消失本体感消失。
腰麻的特点是所需麻醉药的剂量和容量较小，能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。
硬膜外阻滞的特点是局麻药的剂量和容
量较大，药物由此吸收进入血液循环可能导致全身的副作用，可以置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术。
蛛网膜下隙-硬膜外联合麻醉则取两者的优点，在临床麻醉中应用日趋广泛。
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉术用于产程不同时间对分娩的影响
［］ 王 瑛 ， 书勤 ， 勤 ． 宫产 术 后 自控 镇 痛 对 母 耍 的影 响 ［ ］ ２ 岳 辛 剖 Ｊ ．中
国 实 用妇 科 与 产 科 杂 志 ，０ ４ ９ ２ ） ５ １ ５ ２ ０ ，（ ０ ：５ —５ ２ ［ ］ Ｂ ｋ Ｅ， ａｏｍｅ Ｂ ｕｒｙ ３ ａ ａＮ Ｂ ｙ ｕ ｕＦ， ｏ ｔ ｏ
ｃ ｎ ｅ ｔａ ｉ ｎ ｕ ｎ ｏ ｔ￣ ｏ ｃ ｎ ｒ ｔｏ ｓ ｄ ｒ ｇ ｐ ｓ ｃ ｉ
，ｔ８．Ｃ ｌ ｔｕ ｍｏｐ ｉｅ ｅ １ ｏ ｒｍ ｒｈ ｓ ｏ ｎ
ｎ ｒ ｖ ｎ ｕ ａ ｉ ｔ ｏ ｔｏｌ ｉ ｔａ ｅ ｏ ｓ ｐ ｔ ｎ — ｃ ｎ ｒ ｌ ｄ ｅ ｅ
硬 膜 外 持 续 自控 镇 痛 是 近 十 几 年 发 展 起 来 的 镇 痛 技 术 ， 它 优 于 静 脉 镇 痛 ，ｒ ｎｒ … 统 计 的 硬 膜外 持 续 自控 镇 痛 患 Ｂｏ ｅ 等 ｄ
表 １ ２组镇 痛 效 果 比 较
２ ２ 生 命 体 征 比较 ．
２组 产 妇 呼 吸 、 率 、 压 变 化 及 新 生 心 血
间两 组 无 差 异 ， 因为 观 察 组 镇 痛 效 果 明 显 ， 妇 更 能 做 到 尽 是 产 早 多 活 动 ， 进 胃肠 功 能 恢 复 。恶 心 呕 吐 是 药 物 作 用 于 延 髓 促 呼 吸 中枢 所 致 ， 采 用 镇 静 止 吐药 物 。 可 总 之 ， 观 察 结 果 看 ， 宫 产 术 后 硬 膜 外 持 续 自控 镇 痛 效 从 剖 果 明 显 ， 产妇 的 生 命 体 征 、 后 出 血 、 对 产 胃肠 功 能恢 复 无 明 显 影 响 ， 新 生 儿 无 不 良影 响 ， 对 能促 进早 泌初 乳 ， 良反 应 小 ， 不 安
腰硬联合麻醉操作技术规范简化
腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。
一适应证与禁忌证1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。
老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。
二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。
1.适宜的术前用药；2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具；3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸；4.吸引器正常可用。
三操作流程1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。
2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。
3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。
4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。
1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。
3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。
四联合用药要点在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。
或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。
五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。
椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目：1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量；2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。
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硬膜外和蛛网膜下腔联合阻滞
硬膜外和蛛网膜下腔联合阻滞的方法综合了蛛网膜下腔阻滞显效快、可靠性高、肌松好、毒性低和硬膜外阻滞的时间可控、可用于术后镇痛等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择上，具有较大的灵活性，适用于有些下腹部手术尤其是盆腔手术等要求肌松好、麻醉时间长的手术。
其缺点是操作技术要求高，需要专用的穿刺针，偶有硬膜外间隙药物经硬膜外导管自脊麻针孔进入蛛网膜下腔的可能；麻醉平面较一般硬膜外阻滞广泛。
因此，必须具备熟练操作的技术和严密的监测手段。
第一节麻醉前准备
1.术前6～12小时禁食。
2.备好应急抢救器具及药品。
3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。
第二节实施方法
侧卧位，取L2～3或L3～4棘突间隙；选专用一次性脊麻硬膜外联合穿刺套针，行常规皮肤消毒，经硬膜外穿刺成功后，于硬膜外穿刺针（Touhy针）背孔置入笔尖式25G腰穿针；刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，见有脑脊液流出，即注入重比重局麻药1.5～2.5ml（常用0.5%布比卡因或1：1：1丁卡因液），退出腰穿针；然后根据手术需要向头或尾端置入硬膜外导管，留腔内2.5～3cm；退针固定导管，平卧后调整阻滞平面达手术要求。
如平面未达手术要求时，可经硬膜外导管给局麻药5ml/次，至平面升至要求为止。
术中监测SP、DP、MAP、HR、SpO2、ECG等，密切观察呼吸频率及幅度。
第三节注意事项
1.若脊麻针推进几次均不见脑脊液流出，可重行硬膜外间隙穿刺。
2.为避免脊麻针尖折断，退针遇阻力时，应连同硬膜外针一起拔，或旋转180度再试拔，切勿强行拔针。
3.一次脊麻穿刺，硬膜外导管极少能进入脊麻针在硬膜上留下的针孔，但若反复穿刺，进入的可能性增大。
如硬膜外穿刺穿破硬脊膜又退至硬膜外间隙，则导管经针孔进入蛛网膜下腔的可能性很大，要引起注意。
4.为判断硬膜外导管位置是否正确，除注药前回抽外，可在脊麻平面固定后，
经导管向硬膜外间隙注入等比重2%利多卡因5ml，以观察阻滞平面的改变。
以上为单导管法。
除此之外还有双导管法，它是在蛛网膜下腔和硬膜外腔分别置入导管，在行脊麻时可分次小剂量给药，故更安全，而且术中可经任意导管追加麻药。
双导管法因腰穿针孔由导管占据，故操作中无硬膜外导管进入蛛网膜下腔之虑，但操作技术难度更大。