神经系统疾病的诊断步骤及原则(课堂PPT)

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收集资料---神经系统检查
神经系统检查是神经科医生的基本功，是神经系统疾病最基本和最重 要的诊断方法。
神经系统检查的核心要求是检查者必须应用熟练、精到的基本功来获 取正确的能反映病人本来现象的结果。
神经系统检查的具体要求是： 1.要全面检查，无一遗漏；（遗漏的体征可能是肯定或否定某一疾病
神经系统的查体顺序
1.精神状态：意识、言语、智能（理解力、判断 力、记忆力、定向力、计算力）、情感；
2.脑神经 3.运动：肌体积、不自主运动、肌张力、肌力、
共济运动、联带运动、步态； 4.感觉：浅感觉、深感觉、复合感觉； 5.反射：深反射、浅反射、病理反射； 6.脑膜刺激征； 7.植物神经
二、神经系统疾病的常见症状：头痛、疼痛、眩晕、痴呆、麻木、瘫痪、 视力障碍、肌肉萎缩、不自主运动、抽搐、震颤、感觉异常、睡眠障碍、 内脏障碍、括约肌障碍。
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收集资料---病史采集
过去病史询问重点
1.高血压： 如有，血压有多高，从何时发病？用药情况等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，从何时发病？用药情况等； 3.感染 ：曾否患过流行病、传染病和地方病；有无慢性感染性疾病 ； 4.心血管疾病 ：有无如房颤、周围血管栓塞等； 5.肿瘤：有无恶性肿瘤病史及正在发生的性质未明的可疑肿瘤； 6.中毒：有无重金属、有机苯、有机磷等接触或中毒病史； 7.过敏：有无荨麻疹、药疹、支气管哮喘及其他过敏史； 8.外伤：有无头部或脊椎外伤，有无外伤后骨折、昏迷、抽搐和瘫 痪，有无残留症状； 9.癫痫：有无癫痫发作史，如有，应询问其发作频率等。
体征、但CT/MRI检查却意外发现确切的 脑部病灶。
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
1.肌肉病变: ①肌肉是运动的效应器，也是病变在肌肉或神经肌肉的联
结点； ②常见症状和体征有无力、萎缩、触痛或假性肥大等，可
有肌强直，但常无感觉障碍、腱反射改变不明显，除肌无 力外也可无任何其他体征。 2.周围神经病变： ①周围神经多为混合神经，受损后通常出现相应支配区内 的感觉、运动和自主神经症状，腱反射减弱或消失； ②由于不同部位的周围神经所含的神经纤维的比例不等， 受损的部位和严重程度不同，出现的症状和体征也不尽相 同（有的以运动症状为主、有的以感觉症状为主、有的则 有四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍）。
3.临床的定位诊断是相对的，对病人的追踪观察 和评估是必要的，但忽视临床检查、盲目地滥用 辅助检查也是错误的。
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定位诊断准则
1.确定病变损害水平(中枢神经系统、周 围神经系统、肌肉系统、其他疾病的神 经系统并发症)；
2.明确病变空间分布（局灶性、多灶性 、弥漫性、系统性）；
3.遵循一元论的原则（用一个局限性病 变解释全部的症状、体征）；
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收集资料---病史采集
病史采集的要求 凡与诊断有关的必须详尽可靠，凡无关
的切忌杂乱繁琐； 侧重于神经系统的症状，但不应忽略其
他系统的症状； 医生所提的问题必须有针对性。
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收集资料---病史采集
病史询问的原则
根据患者就诊时的举手投足、面部表情 或在叙述病史过程中的言语动作提出问 题；
觉障碍）； 额叶病变（强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等
）； 顶叶病变（中枢性感觉障碍、失读、失用等）； 颞叶病变（象限偏盲、感觉性失语和钩回发作等）； 枕叶病变（视野缺损、有视觉先兆的癫痫发作等）； 基底节病变（肌张力改变、运动异常、震颤等）。
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定位诊断——病变空间分布
神经系统疾病
DE
诊断步骤及原则
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诊断步骤
1、收集资料： 病史采集、 神经系统检查、 辅助检查 2、定位诊断 3、定性诊断
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收集资料---病史采集
病史采集的重要性 从病史中可以获得至少80%～90 %提示
病变性质和损害部位所需要的线索； 从病史中可以了解疾病是功能性还是器
质性、病变的部位及范围、病变的性质 、病变发生的原因等； 病史甚至可以成为诊断的主要依据（如 癫痫、三叉神经痛等，其病变性质只能 从病史中阐明）。
4.重视病人的首发症状（可能提示病变 的主要部位）。
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定位诊断应注意的问题
1.并非临床上所有的定位体征均指示存在 相应的病灶；
2.有些神经系统疾病在发病之初或进展过 程中出现的某些体征往往不能真正代表病 灶的所在；
3.应注意患者可能存在某些先天性异常； 4.有些病人无既往史、也无神经系统症状
、神经心理学等
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定位诊断
定位诊断是依据神经系统的解剖、生理和病理知 识，对疾病损害的部位作出诊断。
1.不同部位的损害有其自身的特点（依据资料收 集就能作出临床的定位诊断 ）；
2.临床的定位不能与神经影像检查、神经电生理 检查、神经心理检查和病理解剖的定位等同（许 多病理损害可能不出现或少有临床症状和体征； 病理损害可能出现远隔效应）；
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
5.小脑病变： 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力障碍 （半球病变引起同侧肢体共济失调，蚓部病变引起躯干共济失调） 6.大脑半球病变： 弥漫性损害（意识障碍、精神症状、惊厥、肢体瘫痪和感觉障碍）
； 一侧大脑半球病变（病灶对侧的中枢性面瘫、舌瘫、偏瘫和偏身感
1.局灶性：是中枢或周围神经系统某一局 限部位病变；
2.多灶性：是神经系统两个或两个以上部 位病变，可为对称性或非对称性分布；
3.弥漫性：是两侧对称、弥散地侵犯脑或 周围神经的病变；
4.系统性：是选择性地损害某些功能系统 或传导束的病变。
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定性诊断
定性诊断就是确定疾病的病因； 不同类型神经系统疾病有各自不同的演变
的关键） 2.要重点检查；（起主要作用者务必反复推敲查明查准） 3.确认体征；（必须明确，不要模棱两可，似有似无） 4.要了解体征的临床意义并加以评价；（分清关键体征非关键体征） 5.要很好地运用常规检查原则；（由常规到特殊、都为诊断需要） 6.要耐心细致地取得患者的信任和配合。
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收集资料---神经系统检查
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收集资料---神经系统辅助检查
神经系统辅助检查的选择依据：
1.依据病人可能的病变部位和性质； 2.结合诊断技术的系统评价； 3.经济—效果评价的结果； 4.病人的承受能力。 神经系统辅助检查的常用项目： 1.脑脊液检查（常规、生化、细胞学、免疫学、微生物学
等） 2.影像学检查（X片、DSA、CT、MRI等） 3.电生理诊断检查（EEG、EMG等） 4.其他：活检、基因诊断学、分子生物学、放射性同位素
体征，也就是本次就诊最主要的原因； 现病史：是主诉的注释和延伸，是病史中最重要
的部分； 既往史：包括生长及发育史、过去病史； 个人史：包括社会经历、职业与工作环采集
现病史采集的两大重点
一、需要重点询问的问题
1.初发症状的发生时间（疾病症状的起始时间）； 2.症状的特点及严重程度 ； 3. 发病的方式：突然起病、急性起病、缓慢起病、发作性或周期性起病； 4. 症状的部位和范围； 5. 症状发生的顺序； 6. 伴发的症状； 7. 患者想到的可能原因或诱因； 8. 症状加重和减轻的因素； 9. 既往的药物治疗及其效果； 10.病程经过：注意有无恶化、停滞、改善、缓解复发和周期性发作等。
规律，根据病人主要症状体征的发展变化 ，结合神经系统检查及辅助检查，通常可 对疾病性质做出正确判断； 对于发病不典型、病因不明确的疑难重症 病例，暂时不能作出明确的定性诊断者， 应当继续收集证据，追踪观察。
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定性诊断应注意的问题
1.要高度重视疾病的演进过程（起病状态 、疾病进展速度等）；
2.患者的基础疾病也有助于疾病的定性诊 断；
3.定位诊断与定性诊断并非截然分开，常 是密不可分地贯穿于疾病诊断全过程中。
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定性诊断—神经系统疾病的病因分类
1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.脱髓鞘疾病 4.神经变性性疾病 5.其他病因：外伤、肿瘤、遗传性疾病
、营养及代谢障碍、中毒及环境相关疾 病、产伤及发育异常、系统疾病伴发的 神经损害等。
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定位诊断——不同部位的神经病损的临床特点
3.脊髓病变： ①横贯性损害（受损部位以下的双侧瘫痪，呈完全的或
不完全的四肢瘫或截瘫，传导性感觉障碍和自主神经功 能障碍） ； ②单侧损害（出现Brown—Sequard综合征）； ③系统性损害（可仅有锥体束症状、前角及锥体束症状 、或锥体束及后角症状，可仅有节段性痛温觉障碍）。 4.脑干病变： ①一侧脑干损害（常有病变侧的脑神经受损的症状，出 现脑神经支配区的肌肉麻痹或感觉障碍，病变对侧的肢 体瘫痪或感觉障碍。即交叉性运动—感觉障碍）； ②双侧脑干损害（双侧的脑神经、锥体束和感觉传导束 受损的症状）。
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诊断原则
1.神经系统疾病的诊断是科学的认识过程，必须遵循严
谨求实的科学态度，养成耐心细致的工作作风，认真对 待每一个病人，用正确的临床思维方法，全面客观地分 析临床资料； 2.要以病人为中心，重视病人的参与，避免草率和主观 臆断； 3.在绝大多数情况下，采用“一元论”推理，尽量用一 种疾病去解释多种临床表现是合理的（同时存在多种关 联性不大的疾病的几率并不多见）。 4.只有用一种疾病难以解释当前的症状和体征时，才考 虑同时存在另一种疾病的可能性。
根据神经系统疾病最常见的症状如头痛 、瘫痪、麻木等提出问题；
根据患者病史中提供的某些要点提出若 干问题请其详细描述；
医生根据在初步检查时所发现的某些表 面现象，再提出问题请其详细回答。
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收集资料---病史采集
病史采集的主要内容
一般资料：姓名、性别、年龄职业、左右利手； 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
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结束语
病史采集、 神经系统检查法、基本操作 技能是临床神经科医生的基本功。