危重急症的救治思维(杨可)

渗透压
mosm/kg
血清
临床常用危急值（四）
项目名称 PH PCO2 PO2 HCO2 SaO2 单位 % mmHg mmHg % 低值 7.25 20 45 10 75 高值 7.55 70 40 备 注 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血
3、善于从常见症状识别危重急症
1）急性头痛
2）急性胸痛 3）急性腹痛

先处理危及生命及最严重的情
况
2)．立即稳定危及生命的情况

对危及生命的情况，必须立即进行直 接干预和处理，以使病情稳定，对预期可 能会演变为危及生命的情况也必须干预。 急救学十分重视严密监测危重病的病情变 化，并随时采取有效的急救处理。 急救强调时效观念，更强调首先处理危及 生命及最为严重的情况。
晕厥
晕厥是突然的、短暂的意识丧 失，伴有不能自控的体位
中枢神经系统功能不全（Head） 心脏泵功能不足（Heart） 血管张力或血容量的丧失
（Vessels)
Head
H E
低氧、低血糖（Hypoxia, Hypoglycemia) 癫痫（Epilepsy）
A 焦虑（Anxiety）
Vessels
V: 血管迷走性（Vasovagal） E: 异 位 妊 娠 （ 低 血 容 量 性 ） （ Ecotopic pregnancy) S: 情境（Situational） S: 颈动脉窦敏感（Carotid sinus sensitivity) L: 全身血管阻力下降（Low systemic vascular) – S: 锁骨下动脉窃血（Subclavian steal)
血氧饱和度：＜90%
急性心肌梗死
休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困 难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变
疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，
急性心肌梗死
急性心肌梗死急诊处理: 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤 仪 检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解 质 再灌注治疗
急性腹痛
炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺
炎、阑尾炎、 空腔脏器穿孔 ： 胃十二肠穿孔、肠穿孔、
梗阻与绞窄性疾病 ：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转 扭 , 腹腔脏器破裂出血性疾病：
外伤、肿瘤、炎症所致
腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟
啉病、糖尿病酮症酸中毒
早期预警评分（Early warning score,EWS)

对患者意识、SBP、RR、T、 P、五
项生命指征定为评估病情的一种方法，
根据不同的分值制定出不同级别的医疗
处理干预原则。一旦分值达到一定标准 即“触发”水平，就必须尽快地进行更 积极的医疗处置
患者病情轻重缓急分5类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
主动脉夹层
体格检查
休克样表现，或血压常正常/升高 搏动性肿块、杂音
两臂血压差别
急腹症症状或神经系统体征
主动脉夹层
辅助检查
X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动 UCG CT、磁共振（MRI) 主动脉造影，诊断的准确率９５％
主动脉瘤 （巨大）， 气管右移
主动脉夹层的处理
镇静、镇痛： 吗啡
控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： – 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 – Debakey Ⅲ型：介入
低危胸痛
消化系统疾病：反流性食管炎、食管
痉挛, 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁
思考问题：
1.此病例的主要诊断是什么？ 2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？ 3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处
理？
急救医 学 内 涵
急救医学核心
评估 处理
治 疗
判断、救治 急危重症、创伤
预 防 诊 断
急危重症患者特点
心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持
病情垂危已不能搬动、转运
急诊危重症 患者特点
只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗
其他专科难以收住院的危重患者
急救诊断思维与决策
临床诊断思维形成
专注寻 找证据
重视生 命体征
正确判 读危值
辅助检 查精准
确定有生命危险病人途径
主诉—症状
完全准确的生命体征
对病人望、触、叩、听
危急值的界定
B超、X线、CT
资阳市雁江区人民医院 急诊科 杨 可
1．概述
1).概念：临床危重急症（criticalemergency）是 指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段 的综合表现。 2). 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即 告危急。 3). 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生 命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 4).目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为 主。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理 首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟 急救处理即生命白金10分钟。
非急诊患者
(non-emergency patient)
2.接诊与首诊处理
危重急症的急救，处处存在灵活性， 需要急诊医师在病情危急、环境又差 的条件下进行处理，应根据实际病情 作出去伪存真的分析，施行最有效最 快捷的急救处理，其原则如下：

1 )首先判断病人是否有危及生命的 情况
急救学，它强调预测和识别危及生 命的情况，不重于确定诊断，而重点在于 注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动 态发展的后果，考虑如何预防不良后果的 发生及对策。优先处理病人当前最急救问 题,强调时效观念,
4）急性呼吸困难
5）乏力
6）晕厥
7）高热
胸痛
原因在急诊难以确定
1.有些疾病会影响脏器导致胸痛
2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度 3.疼痛部位与发生疾病部位不一致 4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室
帮助不大 5.可能不是一种病
胸痛严重的临床问题
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
–静脉溶栓 –急诊PTCA –静脉溶栓+急诊PTCA –急诊冠脉搭桥
对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克
主动脉夹层
是主动脉壁内层撕
裂，血液通过裂口 涌入，剥离管壁中 层，形成新的腔隙
主动脉夹层分 型主来自脉夹层 多有高血压和动脉粥样硬化病史
突发性撕裂样疼痛，疼痛向胸前及背部放射，
随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及 颈部 神经局灶性病变 A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 血管迷走样反应，休克 死亡率高，不治疗者早期死亡率每小时达1%
急诊室的AMI被误诊者近期死亡率为25%
无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛 被诊断为低危胸痛的6%——是AMI或其他心血
管事件
易误诊、危险高、费用大
急诊常见的高危胸痛
急性冠脉综合征（UAP、AMI）
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心包填塞
高危病人的特征
症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压
4.及时有效地进入高级生命支持；
5.积极防治复苏后综合症。
生存链
基本生命支持（basic life support，BLS）
包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和 方法，其归纳为初级A、B、C、D BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除 颤和早期高级生命支持”中的前三个环节
8).掌握危急值
危急值（critical values）通常指的
是检验结果高度异常，当出现这个 检验结果时，患者可能已处于生命 危险的边缘，临床医生如不及时处 理，有可能危及患者安全甚至生命， 故危急值也成为紧急值或警告值。
临床常用危急值(一)
项目名称 WBC PLT Hb HCT 单位 ×109/L ×109/L g/L % 低值 2.5 50 50 15 高值 30 200 60 备注 末梢血 末梢血 末梢血 末梢血
A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤
胸外按压:人工呼吸
1992指南 单人操作 15：2 两人操作 5：1 2000指南 2005指南 15：2 15：2 30：2 30：2 2010指南 30：2 30：2
临床常用危急值(二）
项目名称 血糖 血钾 血钠 血钙 胆红素 单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 低值 2.2 2.8 120 1.75 高值 22.2 6.2 160 3.5 307.8 备注
血清 血清 血清 血清 血清(新生儿)
临床常用危急值（三）
项目名称 肌酐 尿素 血氨 血乳酸 淀粉酶 单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L u/L 低值 高值 530 35.7 176 5 正常值上限 3倍以上 330 备注 血清 血清 血清 血清 血清
榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛
呼吸：呼吸超过24次/min，呼吸困难，使用辅助
呼吸肌
神志：清醒水平降低 循环：心率（＜40或＞100次/min）；血压（收
缩压＜100或＞200mmHg）；四肢冰冷；静脉压 增高
心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊
乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断
3).进行重要生命体征监测：
神志、呼吸、心电、血压及急诊生化 4).去伪存真，全面分析 急救时急诊医师应从危重病人的主诉， 阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找 出产生危重病症的主要茅盾，但切记不 应为假的现象和检查的误差所迷糊，头 脑应清醒，要进行全面分析。