65岁以上老年人体检表
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65岁以上老年人健康体检表
体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温
0
档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳疾 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 Biblioteka Baidu绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿（假牙）： 2有
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1：可自理； 2：轻度依赖； 3：中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日
体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温
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档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳疾 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 Biblioteka Baidu绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿（假牙）： 2有
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1：可自理； 2：轻度依赖； 3：中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日