单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法

血症的方法中效果最好的。应用１。２ ｃｍＨ２０的
ＯＬＶ低氧血症的预测
２．１术前双肺通气（ＴＬｖ）吸空气时的Ｐａ０２与术中
侧卧位ＯＬＶ吸纯氧的Ｐａ０２相关，患者在唧时局
部灌注与通气的匹配能力将保持到ＯＬＶ时。 ２．２研究怛。表明，由于右肺的血流比左肺多１０％， ＯＬＶ开胸后Ｐａ０２的最低点分别为：右侧开胸１６５ ｍｍＨｇ，左侧开胸２３５ ｍｍＨｇ。需双侧手术时（如交感 神经切断术）应首先进行右侧开胸，因为另一侧开胸 ＯＬＶ时Ｐａ０２下降的趋势更明显。可能是由于首次 操作时对该侧肺有机械性损伤。 ２．３病人术前的肺功能检查结果越好（第１秒用力 呼气量和用力肺活量），其ＯＬＶ中发生低氧血症的
ｔ｝ｌｅｓｉｏｌ
ｎｅｒｖｅ
ｓｔｉｍｕｌ撕Ｏｉｌ．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓ—
ａ１．Ｔｎｅ
ｒｅｌⅫｔ
ａｉｒｗａｙ
ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｏｐｏｆｏｌ
ｏｎ
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ｔｒａｃｈｅａｌ ｍｕｓｃｌｅ
ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｏｆ
ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ
《垦丛匿堂》壁醛堂皇星蒸坌丛！丛生筮箜鲞筮垒塑Ｅ！！鲤墅垒些地壁塑坚：地艇塾！螋！：№！箜！№：１
１５ Ｋａｂａｒａ Ｓ，Ｈｉｒｏｔａ Ｋ，Ｈａｓｈｉｂａ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｒｅｌａｘａｎｔ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｏｐｏｆｏｌ
Ｏｎ
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１７ Ｈａｎａｚａｋｉ Ｍ，Ｊｏｎｅｓ ＫＡ，Ｗａｒｎｅｒ ＤＯ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ ｏｎ Ｃ一＋ｓｅｎｓｉｆｉ、，ｉｔｖ
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ｃａｎｉｎｅ ｔｒａｃｈｅａｌ ｓｍｏｏｔｈ
正比。对ＨＰＶ抑制强弱为：氟烷＞安氟醚＞异氟醚 ＝七氟醚。氧化亚氮有小而持续的ＨＰＶ抑制作用、
降低吸人气体氧含量（Ｆｉ０２）、增加肺不张的区域，使
Ｐａ０２下降。 １．１．３麻醉方式的影响
肺血管阻力（ＰＶＲ）、心排血量（ＣＯ）、混合静脉血
作者单位：１５００８６哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第二医院麻
Ｉ印ａｃｉｏ［１１在６０例临床实践中观察到，胸段硬膜 外麻醉对ＨＰＶ有抑制作用。但对此结论尚有争议。
Ｓｌｉｎｇｅｒｂｌ列出预测公式：Ｐａ０２＝１００—７２（ｓｉｄｅ）
一１．８６（ＦＥＶｌ％）＋０．７５（ｔｗｏ—ｌｕｎｇ）Ｐａ０２。Ｓｉｄｅ：左侧 开胸为０、右侧开胸为１；ＦＥＶｌ％为术前第１秒用力
呼气量；ｔｗｏ—ｌｕｎｇ为术中ＴＬｖ时的Ｐａ０２。
３
平的ＰＥＥＰ可增加呼气末的肺泡容积，改善肺的
ＦＲＣ，防止肺泡的萎陷，增加氧合时间，使Ｐａ０２有所 提高。当术侧应用ＣＰＡＰ无法维持满意的氧合时， 可在通气侧加用ＰＥＥＰ。一般认为通气肺脏应用（５
使吸纯氧也不能纠正低氧血症，Ｐａ０２低６０ ｍｍＨｇ，此
特点是吸入相的初期压力增高较快，但容量变化较 小。当压力增大到某一点时，则容量变化突然增大，
该点的压力即为最佳ＰＥＥＰ，因为在此点的压力其肺
万方数据
《国处医堂》靡醛堂皇星菱坌婴２坚生蔓箜鲞釜堡翅Ｅ！！鲤墅垒些曲曼！婴：丛趔塾！鲤：Ｙ！！箜！№：！ 泡开始开放。如将ＰＥＥＰ设在该点，肺泡可保持一 定的膨胀状态，有效地防止肺泡萎陷。 ３．１．５阻断术侧肺血流 行肺切除和肺移植时及早结扎术侧肺动脉可减 低分流、增加氧合，但这并不适用于非肺脏的其他开 胸手术。将肺动脉导管在．）（线指导下放置到术侧， 膨起其前端的气囊使该侧肺血流减少，此法适用于 肺动静脉畸形的患者。 ３．１．６高频通气（Ｈ１ｗ）在ＯＬＶ的应用 Ｋｎｕｔｔｇｅｎ旧。在通气肺进行ＨＦＶ，由于气道压力 低，血管阻力下降，增强非通气肺的ＨＰＶ，但单肺 ⅢＷ时间长可产生高Ｃ０２血症。还可在健侧肺间 歇性正压通气（ＩＰＰＶ）加患肺ＨＦＶ，这种方法有利于 Ｐａ０２稳定，但妨碍手术的操作，所以只适用于非肺 脏的开胸手术（胸主动脉瘤的手术、食道和气管的手
术）。 ３．１．７其他 ＯＬＶ中约１ ｈ可进行一次快速膨肺，行ⅡⅣ５ ｍｉｎ。此外还可应用肺泡气补充疗法，即将气道峰压 提高到４０ ｃｍＩ－１２０同时应用２０ ｃｍＨ２０的ＰＥＥＰ进行
ＰＶＲ，可见到增加氧合减少分流的作用，但统计学上
意义却不明显。研究¨ｕ证明静脉输注ａｌｍｉｔｒｉｎｅ选择
性收缩肺血管、加强ＨＰＶ效应，同时增加红细胞携 氧率，在动物实验及临床试验中都取得了很好的疗 效。此外，静脉输注环氧化酶抑制剂（吲哚美辛、甲 氯芬那酸、阿司匹林），它们通过抑制ＰＧｌ２的生成、 增加ＰＧＦ２。的合成、加强｝Ⅱ）ｖ效应，改善氧合。 由于缩血管药物主要是通过加强未通气侧肺脏 的ＨＰＶ效应而起作用的，静脉给药则会影响到体循 环和通气侧肺血管的阻力，减小了其降低分流改善 氧合的作用。因此研究人员【１２１提出对未通气侧肺 脏单独给药的设想。未通气侧选择性肺动脉输注 ＰＧＦ２。或ＮＯ合酶抑制剂依靠加重非通气肺的Ⅷ）ｖ 起作用，是有效改善动脉氧交换和减少静脉血掺杂 的方法，但不适用于慢性阻塞性肺疾病的患者。
受到ＨＰＶ的影响。肺泡气氧浓度的降低可触发 ＨＰＶ，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩、血管阻
力增加、血流量减少，更多的血液流向通气良好的肺
泡区，减少了Βιβλιοθήκη 内分流。所以Ⅷ）ｖ是减少肺内分 流、防止缺氧、保护机体的自身调节机制。但此反应
易受以下因素的影响。 １．１．１生理因素
卤族吸人性麻醉药对ＨＰＶ抑制程度与浓度成
１．１
多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的ＨＰＶ 没有影响。如硫喷妥钠、氯胺酮等全麻药；芬太尼、 哌替啶、吗啡等镇痛药；利多卡因、丁卡因等局麻药； 氟哌利多、氯丙嗪等安定镇静药均不影响ＨＰＶ活
动。但戊巴比妥和阿芬太尼可抑制ＨＰＶ，且与剂量 相关。
ＨＰＶ受到抑制 肺内的血流量及分布除受重力因素影响外，还
２
ｍｌ／ｋｇ左右为宜。此外，要调整呼吸频率（ｆ），使ｆ较 ＴＬｖ时增加约２０％，使ＰａＣ０２维持在４０ ｍｍＨｇ左 右。避免过度通气抑制无通气肺的ＨＰＶ。保持充分 的肌松，使通气侧肺及胸壁顺应性增大，不至于产生 因肺内压和气道压过高所致的肺血管受压，血流量 减少。 ３．１．３持续呼吸道正压（ＣＰＡＰ） 对未通气肺应用ＣＰＡＰ经验证是目前防治低氧
万方数据
§国处匿堂》庭醛堂皇复菱坌盟；Ｑ坚生筮箜鲞笠！塑￡丛盟墅墅箜尘墅盟！！丛瞍塾！坚：ｙ尘堑！№：璺 １．２其他导致低氧血症发生的因素 快速过量补充晶体液稀释静脉血，使分流增加； 吸人纯氧的时间过长导致吸收性肺不张；侧卧位如 体位不当（腋下支撑物过高等）或下侧肺原有某些病 变使血流量减少；下侧肺的分泌物未及时排除，出现
３．２．２扩血管药物的应用
一般认为，扩血管药物会抑制ＨＰＶ，增加分流减 少氧合。实验陴。也证明外周静脉输注血管扩张剂前 列腺素Ｅ。／Ｅ２／１２（ＰＧＥ。／Ｅ２，１２）、硝普钠会抑制ＨＰＶ。 由于非通气肺脏选择性给予缩血管药物的成功 尝试，使人们提出对通气肺选择性给予扩血管药物 的设想。①通气侧选择性肺动脉输注ＰＧＥ．【１ｎ１引， 是有效降低分流增加氧合的方法，在动物实验及临 床试验中都取得了很好的疗效。通过抑制通气肺的 ＨＰＶ、减小该侧ＰＶＲ、使血流重新分配而起作用的， 与前列腺素脱氢酶的饱和度相关。②ＮＯ是重要的 肺血流调整剂，在ＡＲＤＳ的治疗中得到了很好的证 明。因此，人们提出在ＯＬＶ中，对通气侧肺吸人
Ｉ㈣ｌｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，
・综述・
单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法
王楠李文志
【摘要】随着胸心外科的发展、胸腔镜的出现、各种疑难手术及微创手术的推广，单肺通
气（０Ｌｖ）得到了广泛的应用。但是ＯＬＶ中低氧血症的发生至今仍是限制其应用的重要问题。 现就ＯＬＶ中低氧血症的原因、预测以及防治等方面的研究进展作一简要综述。
【关键词】单肺通气；低氧血症
单肺通气（ＯＬＶ）的应用为胸心外科手术的发展 提供了便利的条件。ＯＬＶ时流经无通气肺的血液没
有得到氧合便回到左心，造成静脉血掺杂、动脉血氧
氧分压（Ｐｖ０２）、动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）等均可 影响ＨＰＶ，肺血管处于高压或低压状态下均可削弱
卸Ｐｖ。
分压（Ｐａ０２）降低。虽然低氧性肺血管收缩效应 （Ⅲ）ｖ）可使非通气肺血流减少并转向通气肺，减少 了肺内分流，但仍有约９％一２７％的病人可发生显
ｏｎ
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ｗｉｔｈｏｕｔ ｖａｇｏｔｏｍｙ．Ｂｒ
ＪＡｎａｅｓｔｈ，２００ｌ，８６（２）：２４９—２５３．
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ｔｈｅ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｎｉｎｅ ａｉｒｗａｙ ｓｍｏｏｔｈ ｍｕｓｃｌｅ．Ａｎ—
手术均不适用此法。在开胸手术中应用５
ｃｍＩ－１２
Ｏ的
ＣＰＡＰ不会显著的影响手术进程，但是即使是低水平 的ＣＰＡＰ也会不同程度的妨碍术野。而且此法需要 特殊的设备，在临床工作中应用不广。
３．１．４呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）
的解释。通常认为肺内过度充气所引起的内源性
ＰＥＥＰ有利于维持一定的功能残气量（ＦＲＣ）。
阻塞性肺不张；因下侧肺处于左心房水平以下，易发
时即需选用其他方法。
３．１．２
ＯＬＶ时潮气量（ｖＴ）应接近ＴＬｖ时的潮气量
ｖＴ过小会使ＦＲＣ减小，增加ＰｖＲ，促使肺泡萎 陷，发生肺膨胀不全。Ｖ，过大则增加通气肺的通气
阻力和血管阻力，增加无通气肺的血流，ｖＴ以１０
生肺间质水肿，使小气道闭合肺容量下降。这些因 素可使下侧肺的血液流向上侧肺，结果使低氧血症 的趋势更严重。