冠心病首次病程书写模板
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录冠心病是一种常见的心血管疾病，由于血管供血不足导致心肌缺血，严重时可能引发心肌梗死。
本篇文章旨在记录冠心病患者首次病程，以促进对该疾病的了解和科学治疗。
一、患者基本信息姓名：李先生性别：男年龄：58岁家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉和病史回顾李先生于近期出现胸闷、气短的症状，尤其在进行体力活动时更为明显。
他回顾了自己过去的健康状况，无高血压、糖尿病、高血脂等明确诊断史。
然而，他曾长期从事高强度工作，并且饮食上没有特别注意。
他的家族病史中有冠心病和心脏病的发病记录。
三、体格检查1. 一般情况：李先生体型偏胖，精神可，面色稍苍白。
2. 心血管系统检查：- 心脏听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及异常心音。
- 血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四、辅助检查1. 心电图（ECG）：显示心电轴左偏，T波低平或倒置。
2. 胸部X线检查：显示心脏影增大，提示心室肥厚。
五、初步诊断结合李先生的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为冠心病。
下一步计划进行进一步检查和治疗。
六、治疗建议1. 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林75mg/d，用于预防血栓形成。
- 药物降压治疗：选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）降压药物，如依那普利5mg/d。
- 药物降脂治疗：选择他汀类药物，例如辛伐他汀20mg/d。
- 心绞痛发作时使用硝酸甘油舌下含服缓解症状。
2. 生活方式调整：- 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，减少高胆固醇、高脂肪食物的摄入。
- 运动：适度的有氧运动，如快走、游泳等，避免过度运动导致心肌缺血。
- 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
七、随访计划1. 定期复诊：每月一次，包括体格检查和心电图监测，以及药物疗效评估。
2. 心脏超声检查：每6个月进行一次，评估心脏结构和功能的变化。
3. 定期血压测量、血脂检查和血糖监测，作为治疗效果的指标。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
冠心病病例书写范文
冠心病病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老张。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、就诊原因。
老张啊，他本来身体还算硬朗，可最近这几个月老是觉得胸口不得劲儿，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
有时候走着走着路，突然就感觉胸口发闷，像被一块大石头压着，喘口气都费劲，而且还会一阵一阵地疼，疼起来就像有人拿小针在扎一样。
这种难受劲儿越来越频繁，这才下定决心来医院看看。
三、既往病史。
老张这人啊，以前身体也不是完全没毛病。
他年轻的时候就爱抽烟，一天能抽个半包多呢，这烟龄可有好几十年了。
还喜欢喝点小酒，隔三岔五就和老伙计们喝上几杯。
另外呢，他有高血压，已经有个五六年的病史了，不过平时吃降压药还算规律。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，这小家伙没捣乱。
血压：150/90 mmHg，这血压还是有点高，那高血压的老毛病还在作妖呢。
心率：80次/分钟，不快不慢的，还算正常工作。
呼吸：18次/分钟，呼吸也比较平稳。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，脸上没什么血色，像霜打的茄子。
3. 心脏检查。
心音低钝，就像敲鼓的时候用了个破鼓槌，不太清脆，而且在心脏听诊的时候，还能听到一些轻微的杂音，就像有个小虫子在里面嗡嗡叫。
五、辅助检查。
1. 心电图（ECG）结果显示ST T段改变，就像心电图的线条在不该拐弯的地方拐弯了，有点扭曲变形，这是心肌缺血的典型表现，看来心脏那片小天地里是出了状况。
2. 心脏彩超。
发现心脏的室壁运动有点不协调，就像一个团队里有人没按节奏干活，一部分心肌运动减弱，这可能是冠心病导致心脏供血不足影响的。
3. 血脂检查。
甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都偏高，这就像血管里有了多余的垃圾，容易堵住血管，加重心脏的负担。
六、诊断。
综合老张的症状、既往病史、体格检查和辅助检查，最后诊断为冠心病。
就像心脏的血管道路出现了堵车，血液这个运输大队不能顺利地给心肌细胞送货（氧气和营养物质），导致心肌细胞饿得慌（缺血），所以才出现那些难受的症状。
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首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：
1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。
2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。
10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。
3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。
4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。
急性病容，神志清楚，扶入病房。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
口唇发绀，咽无充血。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体无特殊。
双下肢轻度凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。
二、初步诊断：
1、冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级
依据：患者有3+年的劳力性胸闷、气促病史，主要表现为长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，可逐渐缓解。
10+天前患者出现胸闷、气喘症状加重，轻微活动即感胸闷、气促。
查体：R23次/分，BP136/72mmHg，口唇发绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音。
叩诊心界稍扩大。
双下肢轻度凹陷性水肿。
心电图示：心肌缺血表现。
故诊断。
2、心律失常：房颤
依据：老年患者，为心律失常发生的高危人群，有胸闷症状。
查体：脉搏110次/分，心率122次/分，心律不齐，心音强弱不等。
心电图示：房颤（心率122次/分）。
故诊断。
3、返流性食道炎
依据：患者有胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适病史，故考虑该诊断。
必要时可完善胃镜进一步明确诊断。
三、鉴别诊断：
1、肺源性心脏病：该病在慢阻肺基础疾病上发展而来，可有咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、双下肢水肿水肿、双下肺闻及啰音等表现，需警惕该病可能，但该患者既往无慢阻肺病史，故暂不考虑。
2、支气管哮喘：该病有过敏原病史或家族哮喘病史，可有胸闷、气喘、满肺哮鸣音等表现，需警惕该病可能，但该患者无过敏原病史，无家族哮喘病史，故暂不考虑。
四、诊疗计划：
1、内科常规II护理，下病重，清淡饮食，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等相关辅查协助诊治。
3、考虑患者为心源性气促，入院时考虑予以氨茶碱解痉、平喘，但心电图提示心率快，而氨茶碱有促使心率加快的副作用，为防止严重恶性心律失常发生，拟停用氨茶碱，并监测心率变化，必要时予以药物控制心率；并予硝酸甘油扩张冠状动脉，西咪替丁抑酸、护胃等治疗。
4、患者左下肺闻及湿性啰音，但患者无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，不排除听诊误差可能，故暂不予以抗生素抗感染治疗，待完善胸部DR片检查后，酌情使用抗生素；继予患者冠心病预防的原方案口服“阿司匹林、美托洛尔、马来酸依那普利、相关调脂药物”等治疗。
5、观患者胸闷、气促等情况。
医生签名：xxx，手签：。