冠心病诊断书写格式
冠心病初步诊断的书写格式
冠心病初步诊断的书写格式
冠心病诊断：
1、病史、症状
典型的症状为劳力型心绞痛，在活动或情绪激动时出现心前区压榨性疼痛，部分患者向左肩部或/和左上臂部放散，一般持续5～10分钟，休息或含服硝基甘油等药物可缓解。
部分伴有胸闷或以胸闷为主，严重者疼痛较重，持续时间延长，休息或睡眠时也可以发作。
病史提问要注意诱因、疼痛的部位、持续时间，有无放散，伴随症状及缓解方式。
2、体检发现
一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。
3、辅助检查
心电图呈T波低平、倒置及ST段下移，特别是水平型和下斜型下移更有意义，B超可有左室室壁节段性运动障碍。
平板运动试验常阳性，同位素心肌扫描(ECT)可出现心肌缺血性改变，24小时心电图(Holter)监测运动时出现缺血性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，必要时可检查血脂、血糖。
4、鉴别诊断
应与心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等所致胸痛进行鉴别。
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
冠心病的诊断与防治参考模板
冠心病的诊断与防治参考模板冠心病是一种心脏疾病，主要是由于冠状动脉供血不足导致心肌缺血或坏死所引起的一系列病症。
冠心病的诊断与防治是重要的，可以帮助患者得到及时的治疗和管理，以减轻病情并降低发作风险。
以下是冠心病的诊断与防治的参考模板，供医生和患者参考：一、冠心病的诊断1.病史询问医生首先会询问患者有关病史的信息，包括疼痛特点、发作频率、持续时间、诱因和缓解因素等，以及原发疾病、危险因素和家族史等。
2.体格检查医生会进行全面的体格检查，包括测量血压、听诊心肺等，以寻找可能存在的异常体征。
特别是要仔细观察心电图，检查有无心律失常、ST 段改变等。
3.心电图检查心电图是冠心病诊断的重要工具之一，可以检测心脏的电活动情况，并发现异常的心电图表现，如ST段抬高、T波倒置等。
4.实验室检查常规血液检查可以评估患者的血液指标，如血脂、血糖等。
心肌标志物检查可以评估患者的心肌损伤情况，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。
5.心血管影像学检查冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，可以直接观察冠状动脉的狭窄情况。
此外，还可以通过心脏超声、CT扫描等检查来评估冠脉狭窄和心脏功能。
6.诊断依据根据患者的病史、体格检查、心电图检查、实验室检查和心血管影像学检查的结果，医生可以结合冠心病的诊断标准，来做出冠心病的诊断。
二、冠心病的防治1.生活方式调整饮食：低盐、低脂、高纤维、富含水果和蔬菜的饮食有益于降低胆固醇和血压的水平，预防冠心病的发生。
运动：定期进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，可以增强心肌功能，降低心脏负担。
戒烟：尽量避免吸烟，减少冠心病的发生。
2.药物治疗抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓的形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔、卡维地洛等，可以减慢心率、降低心肌耗氧量，预防心肌缺血发作。
血脂调节药物：如他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）可以降低胆固醇水平，减少动脉粥样硬化的进展。
针对症状的药物治疗：如硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等，可以缓解心绞痛的症状。
冠心病诊断证明书样本
冠心病诊断证明书样本疾病诊断证明书样本一：姓名：________性别：________年龄： ________岁身份证号码：________工作单位/家庭住址：________检查结果：________诊断意见：________处置建议：________ .医生签名： ________核发时间：年月日备注：1、本证明仅充分反映患者求诊时(或求诊期间)的情况2、涂改或者未盖病情证明章无效。
(病情证明章)疾病诊断证明书样本二：姓名________性别________年龄________电话 ________单位 ________门诊或住院号________地址________病情摘要：________确诊：________医嘱及建议：________备注：1、未砌本医院公章违宪。
2、涂改无效。
3、只并作疾病证明，严禁并作其它证明采用。
科医师年月日疾病诊断证明书样本三：姓氏名________医保证号________主要病史及化疗经过诊断部门________意见________县医保专委会意见性别________年龄________人员类别________单位名称医师盖章： ________年月日医师签字：________ 年月日(章)年月日县医保中心审核意见审核签字：________年月日负责人签字：________ 年月日备注：⒈此MINIMINI基本医疗保险特定疾病诊断机构适当专科副主任以上的医师核对。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“确诊部门意见”一栏必须明晰疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)这里是一份模拟的《冠心病病历书写范文》:
病历编号:
一、就诊信息
1.姓名:
2.性别:男
3.年龄:56岁
4.职业:国企退休员工
5.入院日期:2020年5月17日
6.主诉:胸闷1周
二、既往史
1.冠心病史:无
2.高血压史:10年,未规律治疗
3.糖尿病史:无
4.吸烟史:20年,20支/天,现已戒烟2年
三、体格检查
1.体温:36.5°脉搏:80次/分血压:150/90
2.心脏 : 无明显静噪音及肿胀
3.肺部 : 双肺呼吸音清洁
四、辅助检查
1.心电图:正波改变
2.伸可减式心肌酶: 24/,- 28/
3.胸部线片:左心腔扩大
五、诊断结果
急性心肌梗塞(非段升高型) 径状动脉高程度狭窄
本文只是一个模拟范例,并不涉及任何真实病人信息。
请在诊断和治疗过程中结合各项实际检查结果,做出权威的判断。
冠心病大病历书写规范模板范文
冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。
例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。
三、现病史。
[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。
这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。
当时也没太当回事儿，以为是累着了。
可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。
1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。
即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。
发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。
这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。
在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。
睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。
大小便倒是还正常。
体重也没什么明显的变化。
患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。
这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。
还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。
2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。
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冠心病诊断书写格式
尊敬的医生，
这是一份冠心病诊断报告，请您仔细阅读。
患者信息：
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
病历号：XXX
主诉：
患者主诉心悸、胸闷和胸痛3个月。
病史：
患者于3个月前开始出现心悸、胸闷和胸痛症状。
症状发作时伴有短暂头晕、乏力。
患者长期吸烟，有高血压和高胆固醇家族史。
体格检查：
患者一般情况可，体温：XXX℃，血压：XXX/XXXmmHg，心率：XXX次/分钟，呼吸频率：XXX次/分钟。
心脏听诊：心率不齐，心音弱。
杂音(-)。
实验室检查：
血液检查结果显示：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数
XXX×10^9/L，血小板计数XXX×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋
白(TnI) XXX ng/mL，肌酸激酶-MB(CK-MB) XXX ng/mL，谷草转氨酶(GOT) XXX U/L，谷丙转氨酶(GPT) XXX U/L。
血脂水平：总胆固醇XXX mmol/L，甘油三酯XXX mmol/L。
心电图检查：
心电图显示：ST段呈水平性压低，T波倒置。
诊断：
根据患者症状、体格检查、实验室检查及心电图结果，诊断为冠心病。
治疗方案：
1. 报警机制，即刻进行紧急抢救措施；
2. 给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油；
3. 给予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂；
4. 给予抗血小板药物，如阿司匹林；
5. 进一步评估患者情况，考虑影像学检查和介入治疗的需求。
后续随访：
需密切关注患者的症状变化和指标监测情况。
并在合适的时机安排复查和进一步治疗。
请您查看患者的详细病历，如有需要，请与我联系。
谢谢！
此致，
XXX医生。