病史采集与技巧PPT课件
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执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
THANKS
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
《病史采集》幻灯片
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要病症的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的开展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的病症出现
❖现病史内容
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易答复；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开场深入问诊； 4、防止采用医学术语； 5、防止暗示性提问；
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、完毕语：向患者致谢，下步方案。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents) 一般工程 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史〔社会及职业史〕 婚育史及月经史
一、一般工程(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
号码
婚姻
病史表达者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
Samples
主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后 依次表达，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的局部 记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要病症的特点； 3、伴随病症； 4、病情的开展与演变； 5、诊治经过； 6、一般情况。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集与病例分析PPT课件
病史采集目的
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
规范化培训(病史采集病例分析)PPT课件
24
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
病史采集与技巧ppt课件
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15
• 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周期、 行经周期、行经期、月经量及颜色、白带 情况、末次月经期、停经年龄及经期症状 等。（初潮年龄 行经天数 末次月经时间.绝 经年龄）。如已婚的女性患者，应问生育 史，如妊娠次数、生产胎数、以及流产、 早产、难产及产褥热等。
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16
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2
一、问诊的方法
• 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医 患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中 发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的 身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉 到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。
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3
• 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集 的基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方 式等。然后再问“您哪儿不舒服了帮助病人 按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述 离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继 续围绕本病叙述。
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13
• 3.1 发病时间 • 3.2 病因诱因 • 3.3 症状出现的部位 • 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条件 • 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 • 3.6 伴随症状 • 3.7 疾病的趋势与治疗经过 • 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人的
劳动能力和体重变化等也应询问
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14
• 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既往 有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及以 前健康状态如何。了解这次疾病与以前的 病有无关联，也可以知道病人的体质如何 和有无潜在的疾病等。（肝硬化）
• 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情况、 生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜好和 曾否到过有地方病、传染病发病的地区等。
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
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06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 2、由于病人一次不一定能按病情叙述得完 全、正确，加上病情还会发生变化，因而 在复诊或例行查房时，注意及时补充或更 正。
• 3、对待按病情介绍代诊的病人，也要详细问诊， 完善你亲自诊疗的第一手资料。医学实践必须身 体力行，不可盲从前医或专家采集的病史诊断， 以免导致多米加骨牌现象一误再误。
• 4、问诊一般在体检之前进行，但如遇急救，可边 查边问，在病情稳定后再详细问诊、记录。
• 3、问答式问诊是病史采集的常用方法，系 统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主 动陈述病情，问一句答一句。遇到这种情 况，医生应尽量不提问具体症状，如病人 刚诉完咳嗽咳痰十几天之后，就不再向下 讲了，这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好 受？痰是什么样的？”而不要问“有没有 胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问，这 样很容易使病人信口附会，更应避免强迫 性提问，迫使病人
• 提供迎合医生主观印象的材料。从而使病史采集 背离实际病情，最终导致错误的诊断和治疗。当 病人描述所苦以后，要本着现已获得的循证医学 证据，根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因 势利导的采集病史，往往较为便捷和顺利。但这 需要较强的专业基础作为后盾。
• 4、不断思考、不断归纳，去伪存真，去粗 存精是病史采集的深加工。这个过程是医 生提炼主诉的关键，是医生综合技能的重 要体现。
• 7、家族史 询问病人家属中有无患同样疾患者， 或有无患能影响后代的遗传性疾病或传染病者 （白化病、冠心病、高血压、爱滋病、梅毒）
• 四、布置自习内容。 • 各系统疾病的问诊纲要
谢谢大 家
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/31
三、问诊内容
• 1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚姻、国籍、民 族、职业、籍贯、工作单位、现住址、身份证号码、邮编、 联系电话等。代诉人与病人的关系等。
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/31
• 2、主诉：主诉是这次病情的高度概括，通 常只用一、两句来表达。其内容包括病人 所感到的最痛苦的一个或数个症状或觉察 到的最明显的身体某部异常，以及其性质 与持续时间。一个简单扼要的主诉可以提 示是哪个系统的病、病的性质如何，以及 病情的缓急，好的主诉能导致正确的诊断。 特殊主诉是指缺乏所苦症状的主诉，如胃 癌手术后第三天化疗、发现镜下内容， 切忌主观片面，以免导致误诊。
• 3、现病史 现病史是指这次得病的全部情况，包 括发病时间、病因或诱因、症状出现的部位、症 状的性质与程度、症状的变化、伴随症状及疾病 的趋势与治疗经过等。必要鉴别诊断是现病史的 重要内容之一。
• 3.1 发病时间 • 3.2 病因诱因 • 3.3 症状出现的部位 • 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条
• 5、按时顺序编写成病史。录入病历中，是 病史采集的终末环节。病历作为重要的医 疗法律文件，真实性、完整性必须得到保 证，这涉及到医生的职业素养，也是防患 医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识， 以法行医应警钟常鸣。
二、问诊注意事项
• 1、问诊语言要通俗易懂，不要采用医学术 语。如病人使用医学名词时，要问清具体 含意，判断其使用是否确当。
件 • 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 • 3.6 伴随症状 • 3.7 疾病的趋势与治疗经过 • 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人
的劳动能力和体重变化等也应询问
• 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既 往有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及 以前健康状态如何。了解这次疾病与以前 的病有无关联，也可以知道病人的体质如 何和有无潜在的疾病等。（肝硬化）
• 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情 况、生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜 好和曾否到过有地方病、传染病发病的地 区等。
• 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周 期、行经周期、行经期、月经量及颜色、 白带情况、末次月经期、停经年龄及经期 症状等。（初潮年龄 行经天数 末次月经 时间.绝经年龄）。如已婚的女性患者，应 问生育史，如妊娠次数、生产胎数、以及 流产、早产、难产及产褥热等。
一、问诊的方法
• 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医 患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中 发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的 身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉 到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。
• 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集的 基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方式 等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？” 待交谈结之后，再逐渐引导病人描述症状。为了帮助病人 按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述 离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继 续围绕本病叙述。
病史采集与技巧
主讲人 袁成业
问诊就是向病人或知道病情的人了解疾 病的发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的 重要环节，体现了一个临床医生的综合技能，包 括与病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、 概括能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不 可缺少的环节。病史采集是否确切、详尽，很大 程度取决于问诊的方法和态度。因此，这也是职 业医师实践技能考试的重点之一。
• 3、对待按病情介绍代诊的病人，也要详细问诊， 完善你亲自诊疗的第一手资料。医学实践必须身 体力行，不可盲从前医或专家采集的病史诊断， 以免导致多米加骨牌现象一误再误。
• 4、问诊一般在体检之前进行，但如遇急救，可边 查边问，在病情稳定后再详细问诊、记录。
• 3、问答式问诊是病史采集的常用方法，系 统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主 动陈述病情，问一句答一句。遇到这种情 况，医生应尽量不提问具体症状，如病人 刚诉完咳嗽咳痰十几天之后，就不再向下 讲了，这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好 受？痰是什么样的？”而不要问“有没有 胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问，这 样很容易使病人信口附会，更应避免强迫 性提问，迫使病人
• 提供迎合医生主观印象的材料。从而使病史采集 背离实际病情，最终导致错误的诊断和治疗。当 病人描述所苦以后，要本着现已获得的循证医学 证据，根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因 势利导的采集病史，往往较为便捷和顺利。但这 需要较强的专业基础作为后盾。
• 4、不断思考、不断归纳，去伪存真，去粗 存精是病史采集的深加工。这个过程是医 生提炼主诉的关键，是医生综合技能的重 要体现。
• 7、家族史 询问病人家属中有无患同样疾患者， 或有无患能影响后代的遗传性疾病或传染病者 （白化病、冠心病、高血压、爱滋病、梅毒）
• 四、布置自习内容。 • 各系统疾病的问诊纲要
谢谢大 家
SUCCESS
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2019/7/31
三、问诊内容
• 1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚姻、国籍、民 族、职业、籍贯、工作单位、现住址、身份证号码、邮编、 联系电话等。代诉人与病人的关系等。
SUCCESS
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• 2、主诉：主诉是这次病情的高度概括，通 常只用一、两句来表达。其内容包括病人 所感到的最痛苦的一个或数个症状或觉察 到的最明显的身体某部异常，以及其性质 与持续时间。一个简单扼要的主诉可以提 示是哪个系统的病、病的性质如何，以及 病情的缓急，好的主诉能导致正确的诊断。 特殊主诉是指缺乏所苦症状的主诉，如胃 癌手术后第三天化疗、发现镜下内容， 切忌主观片面，以免导致误诊。
• 3、现病史 现病史是指这次得病的全部情况，包 括发病时间、病因或诱因、症状出现的部位、症 状的性质与程度、症状的变化、伴随症状及疾病 的趋势与治疗经过等。必要鉴别诊断是现病史的 重要内容之一。
• 3.1 发病时间 • 3.2 病因诱因 • 3.3 症状出现的部位 • 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条
• 5、按时顺序编写成病史。录入病历中，是 病史采集的终末环节。病历作为重要的医 疗法律文件，真实性、完整性必须得到保 证，这涉及到医生的职业素养，也是防患 医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识， 以法行医应警钟常鸣。
二、问诊注意事项
• 1、问诊语言要通俗易懂，不要采用医学术 语。如病人使用医学名词时，要问清具体 含意，判断其使用是否确当。
件 • 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 • 3.6 伴随症状 • 3.7 疾病的趋势与治疗经过 • 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人
的劳动能力和体重变化等也应询问
• 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既 往有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及 以前健康状态如何。了解这次疾病与以前 的病有无关联，也可以知道病人的体质如 何和有无潜在的疾病等。（肝硬化）
• 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情 况、生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜 好和曾否到过有地方病、传染病发病的地 区等。
• 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周 期、行经周期、行经期、月经量及颜色、 白带情况、末次月经期、停经年龄及经期 症状等。（初潮年龄 行经天数 末次月经 时间.绝经年龄）。如已婚的女性患者，应 问生育史，如妊娠次数、生产胎数、以及 流产、早产、难产及产褥热等。
一、问诊的方法
• 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医 患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中 发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的 身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉 到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。
• 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集的 基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方式 等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？” 待交谈结之后，再逐渐引导病人描述症状。为了帮助病人 按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述 离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继 续围绕本病叙述。
病史采集与技巧
主讲人 袁成业
问诊就是向病人或知道病情的人了解疾 病的发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的 重要环节，体现了一个临床医生的综合技能，包 括与病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、 概括能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不 可缺少的环节。病史采集是否确切、详尽，很大 程度取决于问诊的方法和态度。因此，这也是职 业医师实践技能考试的重点之一。