美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
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肝硬化腹水诊治PPT课件
肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
低血钾患者可暂停速尿
器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植 后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通
2020/11/3
23
利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓解 后，每天体重下降不应超过0.5 kg
未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μmol／L)则应该停止利尿 剂，评估病情，考虑二线治疗方案
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
2020/11/3
22
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿
早晨顿服
起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg
如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加 安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体 舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
2020/11/3
16
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
2020/11/3
33
顽固性腹水治疗方案
1. 重复治疗性腹腔穿刺 2. 肝移植 3. 经静脉肝内门体分流(TIPs) 4. 腹腔静脉分流 5. 实验性药物治疗
肝硬化腹水的治疗指南培训课件
肝硬化腹水的治疗指南
15
腹穿步骤
腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。
通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
肝硬化腹水的治疗指南
16
腹水检查
中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
肝硬化腹水的治疗指南
20
腹水渗出液和漏出液的鉴别
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性
25g/l 感染者可找到细菌
肝硬化腹水的治疗指南
33
利尿治疗无反应
约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对 治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮 食。
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的 药物(如NSAIDs)非常重要。
饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量 确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者 对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
肝硬化腹水的治疗指南
17
腹水细胞计数
自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。
肝硬化腹水治疗指南(0001)ppt课件
• 如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹
水的准确性可以达到97%。
• EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁
进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南 只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发 热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、 氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹 水培养。
• •
• ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患
者，应给予不同的治疗方案： • ● 对于1级腹水患者，无须给予特殊治 疗； • ● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限 钠治疗； • ● 对于3度腹水患者，应严格限钠和进 行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。
• 目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐，
• 而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应
进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大 剂量分别为400 mg和160 mg，单用螺内酯 多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者， 每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的 患者，每天体重减轻不应超过0.5 kg。
• 顽固性腹水 • 定义 EASL指南的顽固性腹水定义与
ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期 内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利 尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂 治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹 水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无 法接受有效剂量利尿剂的治疗。
• EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加
呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每 天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应 答是指治疗4天，体重减轻少于0.8 kg，且 尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是 指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水； 利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性 脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症 或高钾血症。
肝硬化腹水诊疗指南ppt课件
4
腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超过 200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹水。 本指南只是指肝硬化引起的腹水
5
肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用的 结果。门静脉高压时腹水形成的主要原因和 始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形 成中发挥作用
8
2.腹水的评估 诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学 检查及诊断性腹腔穿刺。 (1)腹腔穿刺腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的 措施。通过腹水理化性质、 微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现 潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少,应由培训后的医 师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点 液体漏出、肠穿孔等。
1
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且 严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进 展的重要标志，一旦出现腹水， 1年病死率约 15%，5年病死率约44-85%。因此，腹水的防 治一直是临床工作中常见的难点和研究的热 点问题。
2
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了《临床 指南 :成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。 2004年美国肝 病学会( AASLD) 制定了《成人肝硬化腹水处理指南》， 并于2009年和2012年进行了更新。2006年英国肝病学会 也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会 （EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和 肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹 水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》。国内也先后 制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的 专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并 发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝 病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的 专家编写了本指南。
腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超过 200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹水。 本指南只是指肝硬化引起的腹水
5
肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用的 结果。门静脉高压时腹水形成的主要原因和 始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水的形 成中发挥作用
8
2.腹水的评估 诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学 检查及诊断性腹腔穿刺。 (1)腹腔穿刺腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的 措施。通过腹水理化性质、 微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现 潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少,应由培训后的医 师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点 液体漏出、肠穿孔等。
1
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且 严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进 展的重要标志，一旦出现腹水， 1年病死率约 15%，5年病死率约44-85%。因此，腹水的防 治一直是临床工作中常见的难点和研究的热 点问题。
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2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了《临床 指南 :成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。 2004年美国肝 病学会( AASLD) 制定了《成人肝硬化腹水处理指南》， 并于2009年和2012年进行了更新。2006年英国肝病学会 也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会 （EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和 肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹 水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》。国内也先后 制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的 专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并 发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝 病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的 专家编写了本指南。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
肝硬化腹水治疗指南通用课件
养成良好的生活习惯，戒烟限 酒，保持充足的睡眠和适当的
运动。
预防复发
遵循医生的建议，按时服药， 避免诱发因素，降低复发风险
。
预防与复发
控制基础疾病
积极治疗肝炎、脂肪肝等基础疾病，预防肝 硬化的发生。
早期筛查
定期进行肝脏检查，以便早期发现肝硬化， 采取有效治疗措施。
避免诱因
避免过度饮酒、药物滥用等不良因素，减少 对肝脏的损害。
形成腹水。
其他因素
如淋巴回流障碍、内分泌失调、 感染、药物等也可能参与腹水的
形成。
肝硬化腹水的症状与影响
症状
腹部膨隆、腹胀、腹痛、呼吸困难、 食欲不振、恶心、呕吐、下肢水肿等 。
影响
肝硬化腹水严重影响患者的生活质量 ，可能导致呼吸困难、食欲不振等症 状，严重时可能引发感染、肝肾综合 征等并发症，甚至危及生命。
THANKS
感谢观看
02
肝硬化腹水的诊断
诊断方法
病史采集
了解患者是否有慢性肝病、长 期饮酒等危险因素，以及肝功 能减退、门静脉高压等临床表
现。
体格检查
观察患者是否有黄疸、蜘蛛痣 、Байду номын сангаас掌等症状，腹部触诊可发 现腹部膨隆、移动性浊音阳性 等体征。
实验室检查
检测肝功能、血常规、尿常规 等指标，了解肝脏功能状况和 腹水性质。
轻肝脏负担。
避免过度劳累
合理安排休息和活动时 间，避免过度劳累，以
免加重病情。
预防感染
注意个人卫生，保持室 内空气流通，预防各种
感染。
治疗后的护理与康复
01
02
03
04
定期复查
定期进行肝功能、腹部超声等 检查，以便及时发现病情变化
运动。
预防复发
遵循医生的建议，按时服药， 避免诱发因素，降低复发风险
。
预防与复发
控制基础疾病
积极治疗肝炎、脂肪肝等基础疾病，预防肝 硬化的发生。
早期筛查
定期进行肝脏检查，以便早期发现肝硬化， 采取有效治疗措施。
避免诱因
避免过度饮酒、药物滥用等不良因素，减少 对肝脏的损害。
形成腹水。
其他因素
如淋巴回流障碍、内分泌失调、 感染、药物等也可能参与腹水的
形成。
肝硬化腹水的症状与影响
症状
腹部膨隆、腹胀、腹痛、呼吸困难、 食欲不振、恶心、呕吐、下肢水肿等 。
影响
肝硬化腹水严重影响患者的生活质量 ，可能导致呼吸困难、食欲不振等症 状，严重时可能引发感染、肝肾综合 征等并发症，甚至危及生命。
THANKS
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02
肝硬化腹水的诊断
诊断方法
病史采集
了解患者是否有慢性肝病、长 期饮酒等危险因素，以及肝功 能减退、门静脉高压等临床表
现。
体格检查
观察患者是否有黄疸、蜘蛛痣 、Байду номын сангаас掌等症状，腹部触诊可发 现腹部膨隆、移动性浊音阳性 等体征。
实验室检查
检测肝功能、血常规、尿常规 等指标，了解肝脏功能状况和 腹水性质。
轻肝脏负担。
避免过度劳累
合理安排休息和活动时 间，避免过度劳累，以
免加重病情。
预防感染
注意个人卫生，保持室 内空气流通，预防各种
感染。
治疗后的护理与康复
01
02
03
04
定期复查
定期进行肝功能、腹部超声等 检查，以便及时发现病情变化
肝硬化腹水的治疗PPT课件
2012年AASLD（美国肝病研究 学会）成人肝硬化腹水处理指 南更新版
2019/8/27
1
序言
在美国，肝硬化是导致死亡一种，另
外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出 血 。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以 上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。 腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。 慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体 潴留是一个重要标志，大约 15％的腹水患者 在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数 出现腹水的患者建议行肝移植。
肝窦阻塞综合征
者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布
术后淋巴漏 粘液水肿
不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。
2019/8/27
5
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍 的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻 血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化 患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与 抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功 能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参 加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病 学家中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使 用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用 。 预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障 碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿） 或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
2019/8/27
9
根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶 >240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。
2019/8/27
1
序言
在美国，肝硬化是导致死亡一种，另
外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出 血 。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以 上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。 腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。 慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体 潴留是一个重要标志，大约 15％的腹水患者 在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数 出现腹水的患者建议行肝移植。
肝窦阻塞综合征
者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布
术后淋巴漏 粘液水肿
不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。
2019/8/27
5
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍 的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻 血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化 患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与 抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功 能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参 加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病 学家中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使 用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用 。 预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障 碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿） 或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
2019/8/27
9
根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶 >240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。
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如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血 钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠快 速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
2021
18
腹水治疗：病因治疗
高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改
善其肝功能
2021
19
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是 不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧 床休息
2021
20
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但 由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容易加 重患者的营养失调而不推荐使用
2021
21
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被动 地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关， 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的2中021 性粒细胞敏感性仅45％ 14
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性 细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊为 消化道穿孔导致的腹水
循证医学的分级系统
2021
1
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1年
内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗
2021
11
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
2021
12
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
2021
5
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
2021
9
腹水检查项目
常规项目 建议项目 不常用项目 无价值项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
2021
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
10
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混 合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素， 如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因
素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的
肝硬化)
2021
4
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
2021
2
腹水的病因
肝硬化
酒精性肝炎
心功能衰竭
肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等)
混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水
胰腺炎
肾病综合征
结核性腹膜炎
急性肝功能衰竭
布加氏综合征
窦状隙闭塞综合征
术后淋巴漏
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黏液腺瘤
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％， 包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL
分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
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与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、
氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
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腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术
由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
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推荐建议
1. 无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
2. 腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
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腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在 以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ml(54 ％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
也无出血相关的并发症发生。
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其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8％ 以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
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其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断
结核性腹膜炎的方法
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腹水的治疗