肝硬化腹水的治疗课件

肝硬化腹水的治疗
腹水分析
肝硬化腹水的治疗
应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性， 乳糜性。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛， 不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低 血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培 养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试 纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90 秒到 2 分钟 ， 然而，最大的尿液试纸研究（2123 例腹腔穿刺术）证实敏感性仅有 45% ，尿液 试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一 种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒 细胞计数 ≥ 2 5 0 个/ m m 3(0.25 x 109/L)，敏 感性调准至 100% 。
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腹水治疗
腹水患者适当的治疗依赖于腹水潴留的病因， SAAG 有助于诊断以及治疗方法的选择。 SAAG 较低(< 1.1g/dL)的腹水患者通常无门静 脉高压，亦可排外肾病综合征，对限钠和利尿 治疗无应答 。相反，SAAG 较高(≥1.1g/dL)的 腹水患者有门静脉高压，对限钠和利尿治疗有 应答 。本指南其余的推荐意见仅适用于肝硬 化门静脉高压引起的腹水患者。非门静脉高压 引起的腹水患者，其治疗转归取决于基础疾病 的成功治疗。
肝窦阻塞综合征 术后淋巴漏 粘液水肿
者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布 不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。
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腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的 肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血 浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化患 者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗 凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能。 在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加一 个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病学家中 的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或 者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用 。预防性输 血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只有 当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥散 性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
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体格检查
出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正 常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出 气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查。 出现移动性浊音检查腹水的敏感性为 83%，特异性 为 56% ，检查出移动性浊音时大约已有 1500ml的 腹水 ，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性小 于 10％，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体征 繁琐较少实施 ，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化 引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰和 腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检 查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝 源性腹水 ，前者中位前脑钠肽浓度为 6100pg/mL， 后者仅为166pg/mL。
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根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶 >240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。
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最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养， 仅在考虑有较高该病 可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 。 如果送检三份样本（来自 3 个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理， 此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为 96.7％；第一份样本阳性达 82.8％， 并且 2份样本中至少有 1份阳性达 93.3％ ， 这个研究中，50ml新鲜腹 水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性，则不 需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用 DNA流式细胞仪或磁珠富 集法可以进一步改善细胞学敏感性。患有腹膜癌的患者通常会有乳腺 癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分枝杆菌涂片的敏感性 几乎是 0％，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50％ ，仅在患者有高 危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性免疫 缺陷综合征者）在首次腹水样本检测时需行分枝杆菌培养， 聚合酶链 反应检测分枝杆菌或腹腔镜下活检和结核分枝杆菌培养是最快速准确 诊断结核性腹膜炎的方法。
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ISI为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆 与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分 析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝 血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进 口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR 值。
2012年AASLD（美国肝病研究 学会）成人肝硬化腹水处理指 南更新版
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序言
在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因 。
腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另
外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出 血 。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以 上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。 腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。 慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体 潴留是一个重要标志，大约 15％的腹水患者 在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数出 现腹水的患者建议行肝移植。
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评估与诊断
病史
美国多数腹水患者（大约 85%）有肝硬化，大约15 ％的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。
成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治 疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询
问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝 炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因 的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的 年数）和糖尿病 。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏 疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞 综合征可被误认为肝硬化腹水 ，在淋巴瘤或者白血 病时可有发热，黄疸和肝脾肿大 。
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鉴别诊断
酒精性肝炎
心脏衰竭
癌症（腹膜癌，巨大肝转移等）
“混合”性腹水：如肝硬化加另一个引起腹水的病因
胰腺炎

肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝衰竭 Budd-Chiari综合征
肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞 损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内 窦性门脉高压。摄入吡咯双烷类生物 碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征 的两大常见原因。肝窦阻塞综合征患