课件分享‖凝血标本采集护理培训

课件分享‖凝血标本采集护理培训
凝血标本是所有标本中最易出现不合格的，因为抗凝标本本身要求就高，凝血标本作为抗凝标本中的一员，对于标本质量要求更是严格。

微凝、肝素污染是导致乌龙结果发生的常见原因，与其检验人时时掉坑，不如提高基本功，识别大坑小坑绕开走。

护理培训，常讲常鲜，永远有新人加入，永远有错误发生。

场景：一份来自于ICU的标本，APTT不出结果。

和历史结果对比，凝血指标出现了突然的恶化。

值班老师很负责任，延长模式复测。

解读：审核结果要关注送检科室，对于ICU的标本，应警惕普通肝素污染/残留。

ICU重症病人频繁抽血，护士多采用直接从动脉或静脉置管处采血，也会随同血气标本一同采集，在抽血环节很容易造成不同程度的普通肝素污染。

普通肝素可导致凝血指标的异常。

当TT延长时应首先排除普通肝素的存在。

对于不合格标本，延长模式去追求一个准确的结果，显然是没有必要的。

也说明了检测者并没能识别出普通肝素的存在是凝血结果异常的原因。

场景：外科特别是骨科，是DVT高发科室，非常关注DD。

异常升高的DD突然转阴，临床的质疑是一定的。

解读：标本采集不当导致的体外凝固，是DD假性升高的原因之一。

因此识别微凝是必要的。

需要注意的是，体外凝固的标本，DD也可以阴性，这取决于是否同时并存有纤溶活化。

只有凝血激活而没有纤溶活化的体外人为凝固，其DD是阴性。

解读：这个示例与凝血无关，但同样体现着标本及时送检的重要性，凝血的标本对送检时限要求更高。

解读：合格的标本是检验结果质量的前提。

常见的不合格原因：1. 采血量不准确、2. 不同程度的凝固、3. 溶血、4. 肝素污染/残留、5. 输
液侧肢体抽血导致的标本被稀释、6. 输注脂肪乳中或未等脂肪乳代谢掉就抽血（标本浑浊）
解读：检验科不要怕临床提出质疑，数据最终是服务于临床，服务于患者，符合临床的数据才具有价值。

通过临床的质疑，检验科才能发现问题。

作为临床，也应客观看待检验结果，及时的复查有可能避免漏诊误诊。

解读：9份标本中，2份微凝、3个采血量过多/过少
解读：当HCT＞55%时，需调整抽血量，以保证合适的抗凝
解读：上述3份标本，呈现出不同的微凝外观。

微小的凝固，很难发现，一旦错误的报告发出，可能导致临床不恰当的医疗决策。

解读：上述6份标本，呈现出不同的微凝外观微凝对凝血结果的影响很难预测。

但通常表现为：APTT的缩短（临床误读为高凝状态），可伴或不伴FIB的减低； DD的升高。

随着凝固程度的增加，凝血因子被消耗，凝血指标可表现为PT/APTT延长、FIB减低。

解读：上述3份标本，呈现出不同的微凝外观，其对结果的影响各不相同，左起第一份标本由于凝固严重导致凝血因子消耗，凝血指标表现为全面延长；第二份仅表现为DD的假性增高；第三份由于体外人为导致的凝血因子活化，而表现为PT缩短，伴FIB减低，同时DD假性增高。

凝血知识知多少‖微凝判断小窍门，凝固or聚集
解读：任何刺激血管内皮或者改变血流动力学的操作，都可能刺激血管内皮释放内容物（个人理解）。

对于课件中提及的止血带、拍打、攥拳等注意事宜，也适用于生化等血液标本的采集。

解读：由于凝血标本对于标本采集质量要求很高，因此采血困难时护士如果进行标注，可为检验科提供有效的审核依据。

解读：实际执行中不易落实。

解读：不仅抗凝标本，含有促凝剂的采血管同样要求及时充分恰当的混匀。

例如发光法检测传染病时易出现低值假阳，其中一个原因可能就是免疫采血管采血时未及时混匀。

解读：失血性休克患者，急诊绿色通道入院后迅速入手术室，临床采取快速大量补液。

护士采集中从输液同侧肢体采血，导致了凝血标本被输入的液体严重稀释。

严重的稀释可被发现，但轻度的稀释则难以识别，由此可能导致错误结果的发出。

解读：脂肪乳代谢缓慢，且严重影响标本的透光度，对各类检验项目都可能造成影响。

因此对于输注脂肪乳的患者，应待脂肪乳代谢后方可抽血。

需要检验科注意的是，脂肪代谢紊乱的患者，也会出现乳糜外观，对于自身病理性所致的乳糜标本，遵循让步检验。

解读：凝血四项的反应原理都是通过凝血酶（FIIa)使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，而普通肝素的抗凝机制就是抑制凝血酶（FIIa)，因此一旦标本中存在普通肝素，就会导致凝血指标不同程度的延长。

解读：上述2个案例都凝血指标延长，但重新抽血后结果又恢复
正常。

这种情况往往会造成临床医生对检验科的误解，质疑检验科结果不准确。

但其实是标本采集时被肝素污染所致。

因此护理人员应规范标本采集操作，特别是规避肝素污染。

而临床医生应知晓肝素污染/残留对凝血结果的影响，以及掌握如何通过TT识别肝素存在，及时的复查也是识别标本不合格的一个方法。

检验科也可采取鱼精蛋白纠正试验进行证实。

点击链接：凝血知识知多少‖ 鱼精蛋白纠正实验
解读：血气采集时需要用普通肝素润管，因此与血气同时采集凝血标本时很容易造成凝血标本被肝素污染。

可避开血气或者在血气前采集凝血标本。

解读:尽量不从置管处采集凝血标本，因为很难保证100%避开肝素污染。

即使微量的普通肝素残留，都可能影响到凝血结果。

解读：留置针用普通肝素进行封管，少量的普通肝素会进入血。

这个案例在调查时护士否认留置针处采血，但检验科进行鱼精蛋白纠正试验证实标本中存在普通肝素。

因此与护士长沟通，详细调查后落实了真相。

正是刚刚封管完就同侧肢体采血，因此标本中混入了普通肝素。

解读：这个血滤患者，临床是采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素抗凝，且三次抽血都依然凝血指标异常，因此咨询的同行不考虑肝素污染/残留所致。

但结果表现为TT与APTT均无凝固，提示普通肝素存在？完善’鱼精蛋白纠正试验'提示纠正成功，因此确定了标本中存在普通肝素。

后续同行也反馈该病人治疗过程中确实涉及有肝素的使用。

对于接受透析、血滤、体外循环的患者，因注意其治疗当中会使用普通肝素。

护士采集时应确定临床送检凝血常规的目的是否为监测普通肝素。

如果不是，请待肝素代谢后再抽血送检。

不考虑体内病理性类肝素物质生成，是因为即使重症病人其体内生成类肝素物质，也浓度有限，不会造成如此延长幅度的TT、APTT。

因此临床采取的血浆输注治疗个人认为不必要。

解读：个人视频号、公众号以及血栓与止血百家争鸣公众号推出
多期相关的科普，涵盖了’普通肝素影响凝血结果的机制’、’如何通过凝血结果异常模式一眼识别肝素污染/残留’、’如何通过小实验证明普通肝素存’...
解读：常见的抗凝剂污染场景主要是’不同采血管之间的血标本互倒’、’标本采集中针头被抗凝剂污染’。

例如血常规采血管中的抗凝剂为EDTA，EDTA通过螯合钙离子发挥抗凝作用。

如果EDTA被污染到凝血标本中，EDTA就可能会螯合凝血试验中试剂里的钙离子，导致反应体系中钙离子不足，造成凝血指标延长。

解释：尽管溶血可能对凝血结果影响不大，但仍然应尽量避免标本人为溶血。

检验科可参照厂家说明书，里面详细注明了抗溶血的能力范围。

END。