(完整版)高血压病历(可编辑修改word版)
(完整word版)糖尿病高脂血症高血压药历
药历首页********* 建立日期：2011年10月11日建立人：***降糖药给药方案及血糖监测表：日期给药方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2am10.11 诺和锐晚6U，优泌林N 12U 10pm ih 14.9 11.7 10.9 12.8 9.29.7 12.4 19.9 15.4 13.1 17 18.3 10.510.12 诺和锐8u-3u-7u三餐前5分，优泌林N12U 10pm ih，格华止0-0-0.5# po9.2 14.7 14.7 11.8 9.8 15.3 13.8 9.210.13 诺和锐12u-5u-8u三餐前5分，优泌林N10U 10pm ih，格华止0-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.14 诺和锐13u-4u-10u三餐前5分，优泌林N 9U 10pm ih，9.4 13.4 10.4 15.4 17.4 16.4 10.6 5.8格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po9.1 9.7 6.9 15.3 16 13.9 11.2 7.310.15 诺和锐16u-4u-11u,来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po7.5 7.6 6.2 12.7 12.2 19.4 13.8 910.16 诺和锐13u-6u-10u, 来得时14U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，8.2 16.1 17.2 18.9 9.3 9.3 8.1 9.110.17 诺和锐13u-8u-11u, 来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.9 12.1 9.1 14.4 10.3 11.9 10.5 7.410.18 诺和锐16u-8u-13u, 来得时15U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.7 13.2 9.2 12.6 8.6 9.3 9.9 8.710.19 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止1-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.20 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止7.7 8.2 4.9 9.6 9.7 8.3 6.3 7.81-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.21 今日出院7.68。
(完整word版)通用病历模板
住院病历姓名＆*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：＆*＆籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位:无婚姻：丧偶入院日期:2006.11。
24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11。
24 08：40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史:未发现记录日期：2006。
11。
24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科.发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治.否认“冠心病”病史.否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页病历记录单姓名＆*& 科别内科床号 37 住院号 35356体格检查T：36。
3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
完整版高血压病历最新整理
完整版高血压病历最新整理高血压，也被称为高血压病，是一种常见的慢性疾病。
它被定义为持续性的血压升高，超过正常范围。
高血压是一种潜在非常危险的情况，在没有得到正确的治疗和管理的情况下，它可能导致严重并发症，如心脏病、中风、肾脏疾病和视网膜病变。
因此，对于高血压的正确诊断和跟踪非常关键。
建立一份完整的高血压病历对于患者的健康管理至关重要。
一个完整的病历应包括以下几个方面：1. 个人基本信息：这部分包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
此外，也应该记录患者的家族病史，因为高血压在一定程度上也与遗传有关。
2. 病史回顾：在这一部分，应该记录患者的既往病史，包括其他慢性疾病，如糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。
而且，还应该记录患者的医疗过程和治疗情况，以及过去是否出现过高血压相关的症状。
3. 症状详述：这一部分应记录患者出现的与高血压相关的症状，如头痛、头晕、视力模糊等。
此外，还应该询问患者是否出现过胸痛、呼吸困难等与心脏病相关的症状。
4. 体格检查：在这一部分，应记录患者的身高、体重、体质指数（BMI）等身体数据。
此外，还应该测量患者的血压，包括收缩压和舒张压，以及心率。
必要时，还可以进行其他检查，如测量血糖和血脂水平等。
5. 辅助检查：这一部分记录了患者的实验室检查结果，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规、心电图等。
这些检查结果可以提供更加直观的信息来评估患者的健康状况。
6. 诊断和治疗计划：根据患者的病史、症状和辅助检查结果，医生应该最终做出一个准确的诊断，并制定相应的治疗计划。
治疗可能包括药物治疗、生活方式干预和定期随访。
7. 随访记录：在这一部分，应该记录患者定期随访的日期、血压、药物使用情况和症状。
这有助于医生评估治疗的有效性，并适时调整治疗方案。
建立一份完整的高血压病历可以帮助医生更好地了解和监测患者的病情，以便做出准确的诊断和治疗计划。
同时，这也对患者自身的健康管理至关重要。
患者应及时提供准确详细的信息，配合医生的诊疗，遵循规范的治疗方案，并进行定期的随访。
(完整word版)SOAP病历
SOAP病历姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。
无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。
近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。
既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。
查体、辅助检查（O）：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。
神清，一般情况良好。
双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。
实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。
心电图：异常T波。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：1、高血压1级中危组2、高血脂患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底2、三个月后复查血脂治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。
贝那普利5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2、低盐、低脂饮食；3、精神放松、保持愉快心情；4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5、按时按量服药。
《高血压模板》word版
入院记录姓名：李鹏性别：男年龄：23岁入院时间：2006-10-10 15:00采史时间：2006-10-1015:10记录时间：2006-10-1018:00供史者：患者本人可靠程度：可靠主诉：间歇性头晕、胸闷1年。
现病史：患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附近诊所，当时测血压160/110mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。
之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压160/105mmHg，查血钾 3.8mmol/L，门诊以高血压病收住我科。
自发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。
过去史：既往体健。
否认结核、肝炎等传染病史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。
无输血史。
按时预防接种。
个人史：生长于原籍，2001年12月参军入伍到枣庄某部至今，否认异地久居及疫水接触史，吸烟5年，每日约20支，偶有饮酒。
未婚。
家族史：父亲健在，无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
体格检查：T：36.5℃ P：84次/分 R：13次/分 BP：160/80mmHg青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自然，应答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，发分布均匀。
双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳突区无压痛。
鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙0.5cm，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
高血压尿毒症病例完整版护理查房
护理业务查房记录一. 病历简介1、现病史：患者8床xxx，男，83岁，现病史: :缘于入院前30年余体检多次非同日血压升高，大于140/90mmHg，无头晕头痛，无阵发性面红心悸，无周期性肢体麻木无力，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿、少尿、血尿，诊断“高血压病”，规律服用“络活喜”降压，血压波动于130-160/80-90mmHg。
入院前10余天前无明显诱因出现泡沫尿，伴有水肿，无肉眼血尿、少尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、畏冷，无皮肤青紫斑，无颜面红斑、光过敏，无关节酸痛、口腔溃疡，无皮肤红点、黑便，无进行性面色苍白、骨痛，就诊省立医院，查“白蛋白：31g/L，肌酐：242umol/L，尿蛋白：3+，”，考虑“高血压病慢性肾脏病高血压性肾病”,予“开同”补充必须氨基酸、“尿毒清”清除肠道毒素等治疗，今为进一步诊治，就诊我科拟“高血压病慢性肾脏病2期高血压性肾病”收住入院，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，大小便如常，体重未监测。
2、体格检查：体温36.6℃，脉搏83次/分，18次/分、血压139/88mmHg，神志清醒，发育正力型，营养中等，肾病面容，安静表情，步行入院，对答切题，查体合作。
3、辅助检查：表一：表二：尿常规时间葡萄糖＜2.8mmol/L蛋白质＜0.15g/L潜血（OB）＜10个/μL细菌（BACT）0-11.4个/μL细菌（FORHPE）0-2.05个/HP入院前 5.6（1+）↑4+ 2+ 19.6 3.47表三：入量、尿量折线图4、医疗诊断: 1. 肾功能不全 2.高血压 3. .脑梗死4. .脑动脉狭窄(多发) 5. 右侧颈动脉狭窄 6. 颅内动脉粥样硬化(半多发斑块形成)7. 双侧颈动脉多发斑块形成8. 主动脉粥样硬化9. 冠状动脉硬化10. 右肺中叶慢性肺部炎症(影像学改变)11. 右侧下肢静脉曲张(术后)5、主要治疗措施时间简要治疗措施2022.03.25 1、入院后予以一级护理、记24小时尿量、监测血糖、血压等，完善相关检查。
(完整版)完整病历范文(可编辑修改word版)
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36 岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。
现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
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入院记录主诉：反复头晕5 年，加重3 天。
现病史：患者诉于5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14 岁5~7 28~30，2016 年9 月10 日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25 岁结婚，育1 子 1 女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78 分R22 次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内0.5cm 处，心界不大，心率78 次/分，律齐，心音有力，无杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分。
肛门、外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。
入院诊断：原发性高血压病 3 级（高危）医生签名:首次病程记录2016-09-17 9:09:26一、病例特点：1、患者系48 岁未婚女性病程：5 年加重3 天2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。
4.查体：T36.6℃ P78 次/分R22 次/分BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74 次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
5.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常二诊断及诊断依据：初步诊断：原发性高血压病 3 级（高危）1.患者系48 岁女性，5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。
2.查体：180/100mmHg 神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛3.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。
三、病例分型：B 型四、诊疗计划：（1）按内科护理常规护理（2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等（3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名:2016 年9 月18 日9:30 上级医生查房记录随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP162/98mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑：原发性高血压3 级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。
张小军主治医师认为患者平常多次测血压在BP150/100mmHg 以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观。
医生签名2016 年9 月19 日17:00今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP160/96mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率89 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。
医生签名2016 年9 月22 日9:00患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP155/90mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。
医生签名2016 年9 月25 日9:00 科主任查房记录随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP150/95mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率80 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院，医生签名2016 年9 月26 日9:00今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
今日予以患者带药出院。
嘱：1. 注意休息2. 低盐低脂饮食，3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。
医生签名出院记录姓名:李文英性别: 女年龄:48 岁住院号:6969 入院科别:综合科入院日期: 2016-09-17出院日期: 2016-09-26 共住院9 天入院诊断：原发性高血压病3 级（高危）出院诊断：原发性高血压病3 级（高危）入院时情况：患者系48 岁女性，反复头晕5 年，加重3 天入院，T36.6℃ P78 次/分R22 次/分BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74 次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。
出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
出院医嘱：1. 注意休息，适当运动2.低盐低脂饮食。
3.带药回家巩固稳定血压。
4.如有不适请随诊。
医师签名：。