健康档案的建立与管理
健康档案各项管理制度
健康档案各项管理制度健康档案是个人的重要信息记录和管理工具，它包含了个人的健康状况、疾病史、医疗服务使用情况等信息，对个人的健康管理、医疗服务提供以及公共卫生工作具有重要意义。
为了确保健康档案的质量和管理效率，需要建立一系列的管理制度。
一、健康档案的建立健康档案的建立应当由医务人员负责，确保档案信息的真实性和完整性。
建立健康档案时，应采集个人的基本信息、疾病史、过敏史等必要信息，并与个人进行确认。
二、健康档案的保密健康档案涉及个人隐私，任何单位和个人都不得非法获取、使用或泄露健康档案信息。
对于需要使用健康档案的单位和个人，应当经过个人的书面同意，并严格遵守相关的保密规定。
三、健康档案的更新健康档案应当根据个人的健康情况进行及时更新和补充。
医务人员在为个人提供医疗服务时，应当及时记录诊断结果、治疗方案、用药情况等信息，并及时更新至健康档案中。
四、健康档案的管理健康档案应当由专门的管理机构负责管理，确保档案的安全性和可靠性。
管理机构应当制定健康档案管理制度，保证档案的存储、传输和使用符合相关的法律法规和规范。
五、健康档案的使用健康档案的使用应当以个人的健康管理和医疗服务为目的，并提供个人的合法需求。
在使用健康档案时，应当严格遵守个人的意愿和相关的法律法规，保护个人的隐私权和信息安全。
六、健康档案的共享健康档案的共享应当以个人的授权和医疗服务为基础，并严格遵守个人健康信息的保密要求。
健康档案的共享可以为个人的健康管理提供更好的服务，但同时也需要注重个人的知情权和选择权。
七、健康档案的评估健康档案应当定期进行评估，以确保档案信息的质量和真实性。
评估应当由专业的机构或人员进行，对档案的完整性、准确性、安全性等方面进行综合评估，并提出改进建议。
八、健康档案的维护健康档案应当定期进行维护，包括数据备份、存储介质的更换、信息更新等。
维护工作应当由专门的技术人员负责，确保档案的可靠性和安全性。
九、健康档案的销毁健康档案在不再需要的情况下应当及时销毁，确保个人隐私和信息安全。
健康档案的建立与管理
健康档案的建立与管理掌握：1．建立健康档案的目的；2．居民个人和家庭健康档案的基本内容；3．健康档案建立的原则。
熟悉：社区健康档案了解：1. 健康档案管理；2. 健康档案的计算机管理。
我国基本公共卫生服务免费项目（2011年版）1. 建立居民健康档案2. 健康教育3. 预防接种4. 0～6岁儿童健康管理5. 孕产妇健康管理6. 老年人健康管理7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）8. 重性精神疾病患者管9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理10.卫生监督协管一、居民健康档案的概念居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
它以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。
一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。
1.个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容：（1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
（2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。
2.个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。
建立健康居民档案管理制度
一、背景随着我国医疗卫生事业的发展，居民健康档案作为反映个人健康状况的重要资料，越来越受到重视。
为了更好地保障居民健康，提高医疗服务质量，有必要建立一套完善的健康居民档案管理制度。
二、目的1. 保障居民隐私，确保健康档案信息安全；2. 提高医疗服务效率，为居民提供便捷、高效的服务；3. 完善医疗卫生服务体系，促进医疗卫生事业发展；4. 增强居民健康意识，提高居民自我保健能力。
三、制度内容1. 建档原则（1）自愿原则：居民在了解健康档案管理制度后，自愿选择是否建立档案；（2）真实性原则：居民提供的个人信息必须真实、准确；（3）保密原则：对居民个人信息严格保密，未经本人同意不得随意查阅、泄露。
2. 建档范围（1）辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）；（2）0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等重点人群。
3. 建档流程（1）居民到居住地社区卫生服务中心（站）或镇卫生院（村卫生室）登记；（2）医务人员为居民建立健康档案，填写个人基本信息；（3）居民接受健康体检，医务人员根据体检结果填写相关记录；（4）医务人员定期更新居民健康档案，确保信息准确、完整。
4. 档案管理（1）建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，确保档案安全；（2）居民健康档案按编号顺序摆放，指定专人保管；（3）转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处；（4）定期整理、动态管理，不得有死档、空档出现；（5）科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析。
5. 隐私保护（1）未经本人同意，不得随意查阅、泄露居民健康档案；（2）病人转诊时，只提供有关数据资料，必要时才将原始健康档案转交给会诊医生；（3）居民健康档案存放处要做到十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
四、监督与评估1. 建立健全监督机制，对健康居民档案管理制度执行情况进行定期检查；2. 对违反制度的行为进行严肃处理，确保制度落实到位；3. 定期对健康居民档案管理效果进行评估，持续改进工作。
社区建立健康档案管理制度
一、总则为了提高社区居民的健康水平，加强社区健康管理工作，根据《中华人民共和国卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我社区实际情况，特制定本制度。
二、健康档案的建立1. 档案范围：社区内的居民、流动人口及外籍人士。
2. 档案内容：包括个人基本信息、健康检查记录、疾病诊疗记录、预防接种记录、慢性病管理记录、健康教育记录等。
3. 档案建立程序：（1）居民自愿申请建立健康档案；（2）社区工作人员负责收集、整理居民基本信息；（3）对居民进行健康检查，并将检查结果录入档案；（4）对居民进行健康教育，将教育内容记录在档案中；（5）对居民进行疾病诊疗，将诊疗记录及时更新到档案。
三、健康档案的管理1. 保密制度：社区工作人员应严格遵守保密制度，对居民的健康信息进行严格保密，不得泄露给无关人员。
2. 档案查阅：社区居民可随时查阅自己的健康档案，社区工作人员应提供便利。
3. 档案更新：社区工作人员应定期对健康档案进行更新，确保档案信息的准确性。
4. 档案保存：社区应设立专门的档案室，对健康档案进行妥善保存，确保档案安全。
四、健康档案的利用1. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行健康教育和健康指导。
2. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行疾病预防和控制。
3. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行慢性病管理。
4. 社区工作人员根据档案信息，为居民提供针对性的医疗服务。
五、监督检查1. 社区居民对健康档案的管理有权进行监督，社区工作人员应积极配合。
2. 社区卫生服务中心对健康档案的管理进行定期检查，确保档案管理的规范性。
3. 对违反本制度的行为，视情节轻重给予批评教育或纪律处分。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由社区居委会负责解释。
通过建立健康档案管理制度，社区将更好地为居民提供全方位、全周期的健康管理服务，提高居民的健康水平，为构建和谐社区奠定坚实基础。
建立完善健康档案管理制度
一、背景随着我国医疗卫生事业的发展，健康档案作为居民健康信息的重要载体，越来越受到重视。
为了更好地服务于人民群众，提高医疗服务质量，确保居民健康档案的真实性、完整性和安全性，特制定本制度。
二、制度目标1. 建立健全健康档案管理制度，规范健康档案管理流程。
2. 确保健康档案的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量。
3. 为居民提供便捷、高效的医疗服务。
三、制度内容1. 健康档案的建立（1）健康档案以居民个人为单位，一人一档。
（2）健康档案包括居民的基本信息、病史、体检、诊疗记录、预防保健记录等。
（3）健康档案的建立由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
2. 健康档案的管理（1）建立健康档案专柜，专人负责管理。
（2）健康档案实行编号管理，确保档案的唯一性。
（3）健康档案应定期进行整理、归档，确保档案的完整性和连续性。
（4）健康档案的查阅需经本人或授权人同意，未经同意不得随意查阅。
3. 健康档案的保密（1）健康档案的保密工作由档案管理人员负责。
（2）档案管理人员应严格遵守保密规定，不得泄露居民隐私。
（3）健康档案的查阅、复制、传递等行为均需记录备案。
4. 健康档案的更新（1）居民健康档案应定期进行更新，确保信息的准确性。
（2）居民基本信息、病史、体检等信息的更新由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
（3）居民健康档案的更新应遵循真实性、完整性和连续性的原则。
5. 健康档案的保管（1）健康档案应存放在安全、干燥、通风的环境中。
（2）健康档案的保管期限根据国家相关规定执行。
（3）健康档案的保管应做到防盗、防水、防火、防潮、防尘、防虫蛀、防鼠咬。
四、制度实施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 加强培训，提高档案管理人员业务水平。
3. 定期检查、评估健康档案管理制度执行情况。
4. 加强监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责解释。
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
健康档案管理制度电子版(4篇)
健康档案管理制度电子版一、建立健全学生健康档案管理制度，建立学生个人健康卡，对学生定朝进行健康检查，对所获数据归类整理，随时向学校领导汇报或者提供学生身体素质方面的情况或资料。
二、开展卫生常识教育，搞好卫生宣传，向师生介绍卫生保健、除害灭病等方面知识，教育学生养成良好的卫生习惯。
三、定期开展常见病、多发病、传染病的调查与预防工作。
做好学生生长发育、营养等方面的调查与统计工作。
四、抓好师生的卫生保健工作，对师生小伤小病，能及时处理和治疗。
协助领导做好教职工的计划生育工作。
五、建立教职工健康档案，掌握教职工的身体健康情况，指导教职工防病治病。
及时为新调进教职工办理医疗卡。
六、负责督促学生清扫教室和清洁区，检查环境卫生情况，开展卫生评比工作。
加强对学生饮食卫生和运动卫生的监控，经常巡视学生眼保健操情况。
七、管理好学生。
要及时上报，并做好造册登记工作，疗理师生伤病应认真写好病历，对支出药品要认真作好记载。
健康档案管理制度电子版（二）第一条学校学生健康档案管理，是学校管理体制的重要组成部分，也是学校对学生进行德智体全面考核的一项重要内容，为保障学生受教育的权益，明确学校在学生健康管理方面的责任，深化学校教育管理体制改革，完善学生在校期间的健康管理，消除安全隐患，特制定本制度。
第二条本制度依据的国家法律、教育法规、地方法规、部门规章依次为《____教育法》、《____传染病防治法》、《学校体育工作条例》、《学校卫生工作条例》、《预防性健康检查管理办法》等。
第三条本制度适用的学生范围。
我校在校学生。
第四条学校按规定对在校学生进行常规健康体检后，应建立体检健康档案。
第五条新生入学体检时间为入学后第一学期；其余各年级学生每学年体健一次。
第六条新生入学体检所涉及有关异常健康情况，体检机构必须如实上报保健所和疾控部门，不得拖延、漏报、瞞报。
第七条学生入学后，各校应当建立在校学生个人健康档案，以写实的形式记录学生在校期间体能测试，重大疾病，因病休学、复学情况，体检资料等内容。
健康档案的建立与管理完整
确保健康档案中的个人隐私和敏感信息不被泄露，防止数据滥用和侵犯个人权益 。
解决方案
采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据在传输和存储过程中的安全性。同 时，制定严格的数据访问权限和审批流程，限制对数据的访问和使用。
数据质量控制的挑战与解决方案
挑战
确保健康档案数据的准确性和完整性 ，提高数据质量。
重要性
健康档案有助于全面了解个人健 康状况，为医生提供诊断依据， 促进个体化治疗和预防保健。
健康档案的分类与内容
分类
个人健康档案、家庭健康档案、社区 健康档案等。
内容
基本信息、体检记录、疾病史、家族 史、疫苗接种记录、药物过敏记录等 。
健康档案的历史与发展
历史
健康档案的起源可追溯至古代医案，但现代健康档案的概念形成于20世纪，随 着信息技术的发展而不断完善。
。
慢性病管理
对于慢性病患者，通过定期更新 健康档案，可以监测病情变化， 调整治疗方案，提高疾病控制效
果。
传染病监测
在发生传染病疫情时，基于健康 档案数据可以迅速开展病例搜索 、追踪与防控措施，有效控制疫
情的传播。
医疗决策支持
临床决策支持
医生可以根据患者的健康档案数据，快速了解患者的病史、过敏 史等信息，为诊断和治疗提供依据。
隐私保护
在收集和使用个人健康信息时 ，要严格遵守隐私保护原则， 确保个人信息的安全和保密。
健康档案的存储与备份
选择合适的存储介质
选择稳定、可靠的存储介质，如硬盘 、云存储等，以确保健康档案的安全 存储。
定期备份
定期对健康档案进行备份，以防数据 丢失或损坏。
加密存储
对健康档案进行加密存储，以保护个 人隐私和信息安全。
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• 三：疾病人群，在治疗的同时希望积极参 与自身健康改善的群体。需要在临床治疗 过程中配以生活环境和行为方面进行全面 改善，从而监控危险因素，降低风险水平， 延缓疾病的进程，提高生命质量。
健康档案
• 个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美 国Weed等人于1968年首先提出。
• 四、减少了被管理者的健康危险因素
• 哪些人士需要得到专业的健康 管理服务？
一：健康人群，热爱健康的群体已认识到健康的 重要性，但由于健康知识不足，希望得到科学的、 专业的、系统的、个性化的健康教育与指导，并 拟通过定期健康评估，保持健康危险处低风险水 平，尽享健康人生。
• 二：亚健康人群，处于四肢无力、心力交 瘁、睡眠不好等症状人群。由于从事的行 业不同、受社会竞争以及家庭负担的压力， 自我明白处于亚健康状态但不知道如何改 善？强烈要求采取措施提高工作效率和整 体健康水平。
1
1999/05
/01
2
2001/06
/05
3
记录日期
1999/05 /01 2001/06 /06
问题名称
高血压
2型糖尿 病
处理情况 问题转归 ICPC编 号
口服降压 药
饮食治疗
表10-4暂时性问题目录
第1页
问题编号 问题名 称
1 急性胃 肠炎
2 上呼吸 道感染
发生日期
1996/07 /08 1997/12 /11
个体健康档案
• 个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美 国Weed等人于1968年首先提出。
个体健康档案的格式
• 封面 • 封二 • 个人基本资料内容 • 健康问题目录 • 病情流程图 • 问题描述及进展记录 • 周期性健康检查• 问题描述及进展记录是POMR 的核心部分，是病人每次就诊 情况的详细记录，问题描述及 进展记录采用SOAP形式。
问题描述及进展记录（一）
S （subjective）代表病人的主观 资料，是由病人提供的主诉、症状、 患病史、家族史、社会生活史等， 尽量按病人的陈述来记录。
就诊日期
1996/07 /08 1997/12 /11
处理经 过
口服黄连 素
对症处理
转归 ICPC编 号
24h症 状 消失
3天后痊 愈（电话）
3
（五）病情流程图
• 病情流程图是某一主要问题在某一 段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。
表10-5 病情流程图
• 二改，改变不合理的饮食习惯和不良的生 活方式；思维模式。
• 三减，减少用药量、住院费、医疗费； • 四降，降血脂、降血糖、降血压、降体重，
即降低慢性病风险因素。
• 权威预言“二十一世纪是健康管理的世 纪”！
• 一、降低医疗费用的开支
• 二、减少了住院的时间
• 三、健康管理是一个慢性过程，但回报很 快
第1页
问题1
高血压
日期与时间
血压（mmHg） 心率（次/ 用药及建议
备
分）
注
1999/05/20 9： 00 1999/05/279： 00
……
…… 2000/06/15 10： 00
180/110 160/100 …… …… 140/80
96 92 …… …… 80
心痛定10mg tid
心痛定5mg tid
• 目标：帮助关注生活方式相关的健康危险因素，提高自我管理意识和 水平
健康管理的内容
• 现状：经济收入较高的人群—被动 • 专业：心理—华西“心晴”指数
“所有不开心都是要付费的” “癌细胞最怕爱” 生理—疾病 睡眠、饮食 预后、生活质量
健康管理能达到以下目的
• 一学，学会一套自我管理和日常保健的方 法；
表10-1个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
个人健康档案
档案编号2002-02-0025-03
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名
出生日期
性别
职业
婚姻
民族
文化程度 详细住址
联系电话
社区 建档 医生 建档日期
表10-2 备忘录
1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他
背景知识
20世纪50年代末最先在美国提出健康管理（Managed Care）的概
念，目的是减少医疗保险赔付损失。美国经过20多年的研究得出了健
康管理与企业及个人有90%和10%的关系。
年3月16日“就医160”
—2015
卫计委数据显示：中国慢病患者达2.6亿，占中国死亡人数的85%， 占整个医药支付的70%。
—2015 年7月3日“中国青年网”
早在100年前，德国就出现了健康管理的雏形。上世纪20年代，德国 就实施了国民“一年一检”政策，目前，95%以上的德国人每年进行 一次免费体检。由于体检的普及，让德国人多活20多年。
—
健康管理
• 目的：预防和控制疾病发生与发展 降低医疗费用，提高生命质量
• 手段：信息采集 健康检测 健康风险评估（危险预测模型） 个性化监看管理方案 健康干预 健康教育
• 记录采用SOAP形式 subjective,objective,assessment, plan
居民健康档案的基本 内容
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民有 关的资料，包括个体生物、心理、 行为学基本特征，社会经济状 况 ，以及问题形成、进展、处 理和转归的记录，也包括健康检 查记录。
健康档案的建立与管理
概念
• 广义：健康管理是指一种对个人或人群的健康危 险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人 及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到 最大的健康效果。
• 狭义：健康管理是指基于健康体检结果，建立专 属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提 出个性化健康管理方案(处方)。
（三）个体基本资料内容
• 既往健康状况 • 个体特征 • 健康行为资料 • 家庭生活史 • 生物学基础资料 • 预防医学资料
（四）健康问题目录
• 健康问题目录是健康档案的主要内 容，所记录的内容系过去曾经影响、 现在正在影响或将来还会影响各体 健康的问题。
表10-3 主要问题目录
第1页
问题编号 发生日期