气管、支气管插管术

喉罩的缺点

①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV 时会导致胃胀气。②LMA比面罩更易出现 食管返流，对未禁食的病人不能完全防止 误吸。③标准的喉罩不宜进行过强的正压 通气。④口腔分泌物增加，应用阿托品类 药物可减少分泌物。
喉罩通气的管理

（一）喉罩位置正确的判断
喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良 好、肺顺应性正常以及听诊来评估。但是， 这些评估方法不能准确验证LMA位置的失 当，以下几种临床征象则有助于LMA位置 的准确确定。

3．胸部起伏和听诊：如果LMA位置正确，加压通 气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的 肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无 异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩， 胸腹部无反常呼吸运动。如果LMA阻塞呼吸道， 人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前、后 区听诊呼吸音对于发现LMA意外性进入喉部极为 有用。当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到 喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音 消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气 情况。

2．颈部隆起：当LMA的通气罩充气时，甲状腺和 环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动 甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气 时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠 后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。当只有甲 状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA 的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之 后（不完全性插入），颈前组织隆起应是对称性 的，如果不对称，LMA可能发生了扭曲，但此项 评估在肥胖病人是相当困难的。通气导管后面的 黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通 气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。



气管内插管方法的分类



1 经口插管法 2 经鼻腔插管法 3 经气管造口插管法 根据插管前麻醉方法 1诱导插管法（快或慢） 2 清醒插管法 3 半清醒插管法 根据是否显露声门 1 明视插管法 2 盲探插管法 根据插管途径
插管前检查与估计
鼻腔

有无阻塞或不通，有无鼻中隔偏曲，鼻息 肉或鼻甲肥大等病理改变，过去有否鼻外 伤史鼻出血史鼻呼吸困难史以及鼻咽部手 术史。





4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧 后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜 片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌 骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露 （5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分 开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予 以表面麻醉。 （6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住 管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将 管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监 视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内 深度成人以不超过4～5cm为度。 （7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小 心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导 管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。 （8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再 予以固定。
禁忌症


1沿双腔导管通路上有任何病变（如气道狭 窄，肿瘤，断裂等） 2气道外存在压迫（纵隔肿瘤，主动脉弓动 脉瘤等）
喉罩通气道的临床应用
喉罩置入的适应症


①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。② 需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管 又有困难时。 ③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。 ④面部或颈椎病的患者特别有用。 ⑤门诊手术的全麻病人。 ⑥紧急气道救援。 ⑦困难插管。 ⑧不稳定颈椎病人的全麻。 ⑨当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用 作急救通道和光纤管道。 ⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的 MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。
喉罩置入的禁忌症

①未禁食的病人。
②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常 性口咽病变; ③张口度难于通过喉罩者。 4气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤 脓肿者均应禁用。


喉罩的优点

①使用方便、迅速、气道维持更容易。②无需喉 镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度 小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术， LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通 气和控制通气。⑤LMA的位置即使不很理想，也 多能维持气道通畅。⑥避免气管内粘膜损伤。⑦ 在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导 管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期 血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度 减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成 人手术后咽痛发生率也降低。
颈部活动度
正常人可前屈165度，后仰90度。如果 后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可 能遇到困难，见于颈椎病变，颈部病变， 过度肥胖或先天性疾病。此类病人有正常 张口度，但不能充分显露声门，多采用盲 探或其它插管方法。
咽喉部情况
咽部炎性肿物，喉病变及先天畸形对插管 径路的显露有阻挡，无法经声门做气管插 管，需考虑先做气管造口后插管。
经鼻插管如双侧鼻孔不等大，一般选用小 鼻孔插管。

牙齿

有无松动牙齿，原则上均应于术前摘除。 有无假牙，活动性的应摘下。 有无异常牙齿，异常牙齿常导致插管困难。
张口度

正常最大张口时，平均4.5cm（相当于3指宽） I度张口困难2.5——3cm（2指宽）一般能置 入喉镜接受慢诱导或快诱导 II度张口困难1.2——2.0cm（2指宽） III度张口困难〈1cm II度以上张口困难者鉴于颞颌关节病变，颌 面部瘢痕挛缩，先天疾病等。此类病人无 法置入喉镜，明视经口插管均属不可能， 多需采用盲探或其它方法插管。
经口腔盲探插管术
清醒插管术
半清醒气管内插管法 （健忘镇痛气管内插管）
1.
口咽部充分表面麻醉，预给氧 2咪唑安定1mg+杜氟合剂1/2u.iv 3min后环甲膜穿刺 2%lidocaine3~5ml注射表面麻醉， 嘱病人咳嗽使药物分布均匀 1~2min后用喉镜暴露会厌部，用喷 壶进行深部表面麻醉 环甲膜穿刺3min后，可进行气管插 管。

1．插入LMA中遇到阻力：LMA应是顺利置放到位。 如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是 通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的 咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴 食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感 到阻力，则可能是LMA前端在后反折。在LMA前 端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时， 可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持LMA， 则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。
绝对禁忌症

喉水肿 急性喉炎 喉头黏膜下血肿 插管创伤 可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内 插管。
相对禁忌症

呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌 快速诱导插管。
出血性疾病者插管创伤易引起喉头声门或 气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道梗阻。 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动 脉瘤破裂。 鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或 反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。
纤维光导喉镜引导插管法
导引管引导插管法
逆行导管引导插管法

其他方法插管失败后的最后一招
逆行导管引导插管法

其他方法插管失败后的最后一招
气管造口术插管法
支气管内插管方法

1单腔健侧支气管内插管

2双腔导管支气管内插管
双腔导管支气管内插管 适应症


1肺脏手术 湿肺病人防止呼吸道阻塞， 防止感染物质向健侧肺脏播散 2支气管胸膜瘘手术 防止气体溢出 3其它胸腔内手术 如食道癌根治
全麻手术
二危重病人的抢救：
1 呼吸衰竭者。 2 心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插 管愈早愈好。 3误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。 4药物中毒。 5新生儿严重窒息。
相对适应症

取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件， 一般均为简化麻醉管理选用，如时间长于 2h的任何全麻手术；颌面颈五官等中小型 全麻手术等。
气管导管的选择

一 成人： 1 经口腔气管导管内径（ID） 男性 7.5mm—8.0mm女性 7.0mm—7.5mm 经鼻腔气管导管内径则减小1mm
2导管插入深度，自牙槽嵴计算 男性 20—24cm 女性 22—24cm 经鼻腔气管插管需增加2—3cm
பைடு நூலகம்
二 小儿 根据其年龄和发育大小决定 导管内径（mm ID）=4.0~4.5+岁/4 经口插管深度（cm）=12+岁/2 经鼻插管深度（cm）=15+岁/2
套囊充气

小于6岁小儿因声门呈漏斗状，一般不用充 气。 方法：一边充气，一边做呼吸直到听不见漏 气声后再追加0.5—1.0毫升空气。 术中随着体位的变化和肌松的改变，套囊的 渗出，可能需要追加气体。 确定气管的深度：套囊最佳位置在胸骨上窝。
基本操作原则
（一）明视插管术


利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入 气管内。 1、经口腔明视插管： （1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线 的角度，便于显露声门。 （2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部 之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被 推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将 舌头压在镜片下）。 （3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前 进，直到看见会厌。
经鼻腔盲探插管术

①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾 听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人 枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进 入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极 其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见 呼吸囊随患者呼吸而伸缩。 ③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧， 需将颈部微向前屈再行试插。