建筑工程安全报监书样本

编号：

建筑工程安全报监书工程名称：

施工单位（章）：

建设单位（章）：

监理单位（章）：

山东省建设厅

监制

山东省建筑工程管理局

报监须知

一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料：

1、建筑工程安全报监书（一式四份）；

2、建筑业企业《安全生产许可证》（原件和复印件）；

3、工程中标通知书（原件和复印件）；

4、工程施工合同（原件和复印件）；

5、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）费用计划；

6、施工现场平面布置图和临时设施规划方案，专业性较强、危险性较大的工程专项施工方案；

7、拟进入施工现场的施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架及井架物料提升机、外用电梯）的型号、数量；

8、建筑施工企业职工意外伤害保险手续；

9、建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键岗位管理人员和特种作业人员资格证书（原件和复印件）；

11、建设单位拨付安全文明费用的证据或证明;

12、《建筑施工安全生产责任书》一式四份（下载地址：）。

二、《建筑工程安全报监书》一式四份。建筑安全监督管理部门、建设单位、施工企业、监理企业各一份。

工程概况

安全监管人员

关键岗位管理人员

施工现场特种作业人员持证上岗情况

注：以上人员包括（电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、外用电梯司机、信号指挥工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员）