射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识
(整理)射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识.
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识一、前言2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，2007年公布的国内慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行详细阐述。
由于对心力衰竭机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。
2007年欧洲心脏病协会（Associations of the European Society of Cardiology，ESC）发布新的专家共识，规范了舒张性心力衰竭的诊治，具有重要意义。
结合近几年舒张性心力衰竭的进展，有必要更新我国的专家共识。
2005年ESC及美国心脏病学会（the American College of Cardiology，ACC）和美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常（heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF）。
名称的改变与心力衰竭是一个综合征（single syndrome）还是两个综合征（two syndrome）的观点及争论有关。
一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常→受损→收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF）。
支持证据包括：（1）HFNEF患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连续性的下降；（2）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（4）HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；（5）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构。
3-3 射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识2010
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网Ｉ眇Ｅ／Ｅ，种嘉了七。ｒ、帛鳜 ｍ千古．Ｉ，、索舒缮力和雄龄 取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而Ｅ’取 和组织多普勒Ｅ’的比值与左心室充盈压密切相关。Ｅ 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（Ｅ） 速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。 隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩（Ｓ）或舒张（Ｅ’） 长轴缩短或伸长的速度。测量部位选择二尖瓣环的间 方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌 最常采用的 ５．２组织多普勒评估左心室舒张功能 左心室顺应性（ｄＶ／ｄＰ）。 为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即 硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（ｂ）＞０．２７可以作 容积变化引起压力的变化（ｄＰ／ｄＶ），数值越高说明僵 血管楔嵌压＞１２ｍｍＨｇ。左心室舒张期僵硬度指单位 ４８ｍｓ、左心室舒张末期压力＞１６ｍｍＨｇ或平均肺毛细 功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（下）＞ 介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。舒张 充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过 ５．１左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒缓、 ５评估舒张功能的指标 过９７ｍｌ／ｍ２和４９ｍｌ／ｍ２。 指数（ＬＶＥＤＶＩ）和左心室收缩末期容积指数分别不能超 功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积 末期负荷和容积。因此，在确定正常或轻度异常左心室 ｇｅｒｓ以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩 心室收缩功能正常或轻度异常。Ｆｒａｎｋ、Ｓｔａｒｌｉｎｇ和Ｗｉｇ－ 续沿用２００７年国指南的标准，将ＬＶＥＦ＞４５％定义为左 年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为４５％。本共识继 左心室收缩功能轻度异常ＬＶＥＦ为４５％一５４％。２００７ 年美国超声心动图协会和ＥＳＣ心腔测量的推荐意见中， ＬＶＥＦ界值并不一致，多在４０％一５０％的范围内。２００６ 常或轻度异常的界值。迄今为止，各临床试验采用的 ｈａｍ心脏研究采用ＬＶＥＦ＞５０％作为左心室收缩功能正 界值比较困难。美国国家心肺和血液研究所Ｆｒａｍｉｎｇ－ 心力衰竭患者的ＬＶＥＦ呈单峰分布，因此确立正常 ４正常或轻度异常的左心室收缩功能 体征”比“充血性心力衰竭的症状和体征”更可取。 的ＨＦＮＥＦ诊断标准中使用“充血性心力衰竭的症状或 时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。故在后述 为明显受限）。住院患者心力衰竭的症状和体征常同 （ｋｇ・ｍｉｎ）为Ｖ０２。。，降低］或６分钟步行试验（＜３００米 ｎａｔ／（ｋｇ・ｍｉｎ）为Ｖ０２一减少，＜１４ｍｌ／ ［＜２５ 观证据有助干搽别．如测量峰值运动氧耗量（ＶＯ～．） 中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客 与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在ＨＦＮＥＦ 值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定 更好，但是它们在ＨＦＮＥＦ中的发生率却低于ＨＦＲＥＦ。 性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性 力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足２０％。急 常，肌肉疲劳常常是首发症状。疲劳和气短在诊断心 由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异 淤血，气短往往是ＨＦＮＥＦ最早出现的症状，而ＨＦＲＥＦ 难、疲劳、肺部哕音、肺水肿、踝部水肿和肝大。由于肺 充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困 ３临床表现 预后也比我们预想的差，应引起高度重视。 前。因此，ＨＦＮＥＦ人群发病率高于我们以往的认识， ＨＦＲＥＦ的生存率得到明显改善，而ＨＦＮＥＦ却驻足不 院内并发症在两者间无差别。但在已过去的２０年中， 为２２％一２９％和２６％一３２％。心力衰竭再住院率和 规模研究发现，ＨＦＮＥＦ的死亡率略低于ＨＦＲＥＦ，分别 和１８．９％，对照组分别为３％和４．１％。两项近期的大 脏研究中，ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ的年死亡率分别为８．７％ 费用相似，但报道的死亡率差别较大。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心 纯ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ患者的发病率、住院率以及医疗 血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。单 相比，ＨＦＮＥＦ患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高 ２４％一５５％（平均４０％），社区人群中更低。与ＨＦＲＥＦ ７１％（平均５６％）。住院病人中该比例有所降低， 心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为４０％一 院病例的３４．１％。国外若干临床研究中对ＨＦＮＥＦ在 ２００４年国内研究发现ＨＦＮＥＦ占全部心力衰竭住 ２流行病学 还是两个综合征的争论已经结束。 心力衰竭。但这并不表明有关心力衰竭是一个综合征 采用ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ取代舒张性心力衰竭和收缩性 基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识 机制。 的药物无反应。这些都提示两者有不同的病理生理 张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效 上调。基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；⑥舒 不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物 相反；⑤基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式 竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之 ・指南与共识・ ６４
射血分数保留的心衰诊治中国专家共识
HFpEF的治疗
▪ 目前关于β受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下 将其用于HFpEF治疗，但如果HFpEF患者存在β受体阻滞剂使用 适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率 房颤等，仍可继续使用。
HFpEF的治疗
▪ 上述药物在HFpEF患者的疗效有待于进一步研究证实。
HFpEF的治疗
▪ 建议在HFpEF诊断后，首先根据病因分型处理原则进行干预，在 此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估LVEF， 强调HFpEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续 GDMT、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。
HFpEF的治疗
HFpEF的治疗流程
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前言
临床问题与推荐意见汇总表
前言
HFpEF的定义、发病机制和分型
▪ HFpEF定义为LVEF≥50%的心力衰竭，分为五型（表 2）。HFpEF发病机制复杂，涉及多个方面，包括系统 性炎症、利钠肽不足、神经内分泌激活、代谢异常、脂 联素缺乏、内皮功能异常、自主神经功能障碍等。
▪ 上述各种机制引起心室重构、左心室舒张功能不全、左 心室长轴收缩功能降低、心室运动不同步、心房功能不 全、右心室功能不全、肺动脉高压、心包限制性改变、 血管硬化与功能障碍、心脏变时功能不良、全身性改变 （例如骨骼肌异常、贫血）等，最终导致左心室舒张末 期压力升高和HFpEF。
HFpEF的定义、发病机制和分型
▪ HFpEF的诊断具有挑战性， 目前HFpEF的诊断主要依赖 于临床表现、超声心动图和 利钠肽水平。关于HFpEF的 诊断和评估，共识提出了6条 建议。
HFpEF的定义、发病机制和分型
HFpEF的定义、发病机制和分型
▪ 有多种因素会影响利钠肽水平，肾功能不全会升高BNP/NT-proBNP， 肥胖则可降低BNP/NT-proBNP。利钠肽水平正常并不能排除HFpEF， 并且BNP/NT-proBNP水平正常的HFpEF患者同样可能预后不良。
《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》要点(全文)
《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)》要点心力衰竭(心衰)是由于心室功能不全引起的临床综合征,导致患者活动耐力下降和反复住院,严重影响生活质量,是老年人死亡的主要原因。
近年来心衰治疗领域取得了较大进展,但老年患者患病率、死亡率和再住院率仍居高不下。
一、概述和流行病学(一)概述心衰是指各种原因造成心脏结构和(或)功能异常改变,导致心室射血和(或)充盈功能障碍,从而引起以疲乏无力、呼吸困难和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)为主要表现的一组复杂临床综合征。
慢性心衰是指持续存在的心衰状态,可稳定、恶化或出现失代偿。
老年慢性心衰患者较成年人更多因心功能反复恶化或急性失代偿而入院,从而加速心衰进程。
根据左心室射血分数(LVEF)不同,慢性心衰分为射血分数降低心衰(HFrEF)、射血分数保留心衰(HFpEF)和射血分数降低中间值心衰(HFmrEF)。
与HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。
(二)流行病学老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等增加及医疗水平提高使患者生存期延长有关。
近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势,但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高，我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。
二、发病原因(一)病因老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。
退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。
(二)诱因诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括：感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。
(三)共病老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。
射血分数正常心衰诊治的专家共识解读
脑钠肽：当LVEF >45%，NT-proBNP ≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；诊 断分界值：NT-proBNP>220pg/ml,或 BNP>200pg/ml。但需结合其他无创指标 诊断。 房颤：HFPEF者有30~40%发生
2007年中国心衰指南指出
大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP > 400ng/l ；如<100ng/l，可排除心衰； NT-proBNP 大多数心衰 >1200 ng / l；敏 感性85%，特异性88% 如<300ng /l，可排除心衰；阴性预测值 99% 指南多为HFREF患者资料！
——中华心血管杂志，2007；（12）：1076~95
流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗
诊断流程——三步法
（参照2007ESC超声分会标准）
第一步：明确有HF症状和体征，心超检查： LVEF >45%,LVEDVI <97ml/m2
排除HFPEF的标准
无心衰症状和体征； 有心瓣膜病 或心包病； 血NTproBNP或BNP分别≤120或100pg/ml LVEF <45%； LVEDVI <76ml/m2； LAVI <29ml/m2 无AF； LVWMI男<116g/m2；女<96g/m2； E/E‘ <8
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第三步：查找舒张功能不全的依据： 组织多普勒结合血流多普勒检查； 检测血BNP或NT-proBNP； 必要时可行有创检查血动学参数，包括 mPCWP >12mmHg；或LVEDVI >16mmHg；或r 值 >48ms；或λ值 >0.27
2019ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读
60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分 数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人 口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着 寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者 数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担 。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰 ）住院人 数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取 有效心衰治疗方案刻不容缓。
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中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分 ）。值 即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查， 法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准 平 均 E/e’：9~14 或 左 心 室 整 体 轴 向 应变＜ 16%
形态学 左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左 心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女 ）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或 左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女 ）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左 心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭
左室射血分数正常的心力衰竭
预后
HFNEF的预后可以说至今未明。主要原因在于研 究公布的数据不统一。早期的研究，如1980年至 1990年的研究显示HFNEF预后优于HFREF ，其中最为 代表性的为有关舒张性心衰的临床研究Framingham Heart Study随访6年的报告， HFNEF年病死率9％， 而SHF为18％ 。近来的研究，如2003年以后的研究 提示HFNEF预后和收缩性心衰一样差，如Bhatia等发 现在心衰住院患者， HFNEF的1年病死率22％，SHF 为25％；在社区研究Bursi等发现，舒张性心衰6个 月的病死率和SHF比较，差异无统计学意义 (P>0．05)，均为16％。
各家报道的定义从LVEF>40％到LVEF>50％不等。 通常认为，LVEF在40％～50％的这部分患者是一个 特殊的人群，尽管他们也被称为HFNEF ，但他们存 在着收缩功能的受损，最终会发展为收缩性心衰， 故这部分人群不能单纯被称为HFNEF或舒张心衰，而 应被称为“LVEF临界的心衰” 。这部分心衰人群由 于发病机制、对治疗的反应可能与临床上EF>50％的 传统意义上的舒张性心衰存在着不同。笔者认为区 分这些概念不是一个单纯的名词游戏，对具体病例 的处理可能具有重要的意义。目前，很多文献通常 将LVEF正常、LVEF 临界和舒张性心衰三者做为一个
困境
由于舒张功能评价手段的上述不足和局 限，临床上认识舒张性心衰，从某种程度上 说，更多的是建立在LVEF测定、而不是舒张 功能评价基础之上的。国内外诊断舒张性心 衰的常规流程首先是确定患者为心衰，然后 超声心动图评价LVEF，如果LVEF不低，即诊 断为舒张性心衰。这种诊断流程或模式，在 实践上是可行的，但科学的局限性也是显而 易见的。
HFNEF患者心功能失代偿的原因
《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》要点
《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》要点射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理是一个复杂的临床问题。
为了促进患者的诊断和治疗，中国专家团队制定了《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》，以下是该专家共识的要点：1.定义和诊断射血分数保留的心力衰竭伴高血压是指心脏收缩功能正常（射血分数大于50%）的患者，同时存在慢性高血压并出现症状和/或体征的心力衰竭。
诊断需要排除其他原因引起的心力衰竭。
2.流行病学特征射血分数保留的心力衰竭伴高血压是心力衰竭的一种重要类型。
该病多见于老年人和女性，且患者的风险因素包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等。
3.病因和发病机制射血分数保留的心力衰竭伴高血压的发病机制复杂，包括心肌肥厚、心肌纤维化、心脏舒张功能障碍等多种因素。
患者通常存在左室形成负荷过重和心肌重构等改变。
4.治疗目标治疗的目标是缓解症状、改善生活质量、减轻患者的心力衰竭等级，延长患者的生存期。
要根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。
5.治疗策略治疗策略包括非药物治疗和药物治疗两个方面。
非药物治疗包括减轻心脏负荷、控制高血压、限制钠盐摄入、适度的运动等。
药物治疗方面，常用的药物包括ACE抑制剂、ARB受体拮抗剂、β受体拮抗剂等。
6.药物选择药物选择应根据患者的具体情况和症状来确定。
选择的原则包括药物副作用和相互作用、患者的年龄、肾功能、伴随疾病等因素。
药物治疗还需考虑联合用药和个体化调整。
7.预防和管理并发症射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者易发生心血管事件和肾脏损害等并发症。
预防和管理并发症包括控制血压、控制血糖、合理用药等。
8.随访和管理患者需要定期随访和管理，包括定期评估症状和体征、治疗效果、药物副作用等，并及时调整治疗方案。
此外，患者还需接受教育和支持，了解和掌握相关知识。
总结起来，《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》旨在明确该类型心力衰竭的定义、诊断和治疗策略，提供中国专家们在这一领域的共识和指导。
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射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识一、前言2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，2007年公布的国内慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行详细阐述。
由于对心力衰竭机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。
2007年欧洲心脏病协会(Associations of the European Society of Cardiology， ESC)发布新的专家共识，规范了舒张性心力衰竭的诊治，具有重要意义。
结合近几年舒张性心力衰竭的进展，有必要更新我国的专家共识。
2005年ESC及美国心脏病学会(the American College of Cardiology， ACC)和美国心脏病协会(American Heart Association， AHA )的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常(heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF )或左心室射血分数尚保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF )。
名称的改变与心力衰竭是一个综合征( single syndrome)还是两个综合征(two syndrome)的观点及争论有关。
一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常T受损T收缩功能不全的连续的过程，即由 HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭( heart failure with reduced leftventricular ejection fraction , HFREF)。
支持证据包括：(1) HFNEF患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连续性的下降；(2)收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数(left ventricular ejection fraction , LVEF); (3)舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；(4) HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构；(5)高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构。
基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。
所谓两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。
支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应。
这些都提示两者有不同的病理生理机制。
基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。
但这并不表明有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论已经结束。
二、流行病学2004年国内研究发现 HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%。
国外若干临床研究中对HFNEF在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为40〜71% （平均56%）。
住院病人中该比例有所降低，24〜55% （平均40%）,社区人群中更低。
与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。
单纯HFNEF和HFREF患者的发病率、住院率以及医疗费用相似，但报道的死亡率差别较大。
Framingham心脏研究中，HFNEF和HFREF的年死亡率分别为 8.7%和 18.9%，对照组分别为 3%和4.1%。
两项近期的大规模研究发现， HFNEF的死亡率略低于 HFREF，分别为22〜29%和26〜32%。
心力衰竭再住院率和院内并发症在两者间无差别。
但在已过去的二十年中，HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。
因此，HFNEF人群发病率高于我们以往的认识，预后也比我们预想的差，应引起高度重视。
三、临床表现充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大。
由于肺淤血，气短往往是HFNEF最早出现的症状，而 HFREF由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异常，肌肉疲劳常常是首发症状。
疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20%。
急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在 HFNEF中的发生率却低于 HFREF。
值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。
此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（peak exercise oxygen con sumption， VO2max）（<25mL/kg/min 为 VO2max 减少，v 14 mL/kg/min 为 VO2max 降低）或6分钟步行试验（< 300米为明显受限）。
住院患者心力衰竭的症状和体征常同时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。
故在后述的HFNEF诊断标准中使用充血性心力衰竭的症状或体征”匕充血性心力衰竭的症状和体征”更可取。
四、正常或轻度异常的左心室收缩功能心力衰竭患者的LVEF呈单峰分布，因此确立正常界值比较困难。
美国国家心肺和血液研究所Framingham心脏研究采用LVEF > 50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。
迄今为止，各临床试验采用的 LVEF界值并不一致，多在 40〜50%的范围内。
2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常LVEF为45〜54%。
2007年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为45%。
本共识继续沿用2007我国指南的标准，将 LVEF > 45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。
Frank、Starling和Wiggers以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积。
因此，在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2。
五、评估舒张功能的指标1•左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。
舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（T > 48ms、左心室舒张末期压力〉16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压〉12mmHg。
左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力的变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。
舒张期左心室僵硬系数（ b）> 0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据。
左心室僵硬度的倒数即左心室顺应性（dV/dP ）。
2•组织多普勒评估左心室舒张功能最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。
测量部位选择二尖瓣环的间隔部或侧壁。
组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E'速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。
左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒E'的比值与左心室充盈压密切相关。
E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，'而E'取决于左心室舒缓力和年龄。
因此，E/E'代表了左心房驱动压或左心室充盈压。
E'也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。
因此，当E/E'比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高。
E /E大于15提示左心室充盈压升高，小于 8提示充盈压降低或正常。
E/E 与左心室充盈压密切相关，这在左室射血分数降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒缓减慢或二尖瓣血流频谱假性正常化的患者中得到证实。
E/E'> 15对左心室舒张功能不全有诊断价值，V 8有排除价值。
E/E '在 8--15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。
E/E '的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。
3 •血流多谱勒评估左心室舒张功能联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为93%怀疑HFNEF的患者提供左心室舒张功能不全的证据。
有关高血压患者的研究也支持这种联合，它可以半定量评估左心室舒张末期压力。
上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间（Ard）和二尖瓣A波血流时间（Ad）的差值（Ard — Ad） > 30ms作为舒张功能不全的标准。
二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选。
只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或 Ard — Ad延长做为左心室舒张功能不全的诊断证据。
4.测量左心房容积和内径左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随左心室舒张功能不全由轻至重而逐渐增加，正常时 23坨mL/m2，轻度左心室舒张功能不全25±8mL/m2,中度31±8mL/m2,重度48±12mL/m2。
现认为左心房容积指数是一个能反映 HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标。
左心房容积指数的意义大于左心房面积和内径。
当E/E'在8—15之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升高时，左心房容积指数>40 mL/m2可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据。
而左心房容积指数v 29mL/m2是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件。