结核病合并肝损伤的诊治1

患者依上述方案治疗3天后转入我院。
病 病例 例简 简介 介
诊疗经过：
入院后复查化验指标： 肝功能：ALT：1793 IU/L，AST：1674 IU/L，TBIL：
79 μmo/L。
凝血指标：PT：26.6秒，PTA：23.2％。
乙肝五项：抗—HBs阳性。
肾功能正常。血脂、血糖低于正常。
病 病例 例简 简介 介
振、腹胀、肝区不适等，可伴有发热、皮疹等过敏表
现。
2．重度肝损伤： 患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、 乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄 染；肝功能重度受损（胆红素超过正常标准数倍并
进行性加重常伴淤胆表现）；ALT明显升高或不高，
可出现胆－酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血 酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现 为皮肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。
处理意见：
1.停用所有的抗结核药物；
2.给予保肝降酶、退黄、促肝细胞再生和补充蛋 白、血浆等支持疗法。
病 病例 例简 简介 介
治疗2天复查：
肝功能：ALT：814 IU/L，AST：113 IU/L， TBIL：213 μmo/L，A/G：31/11.98。 凝血指标：PT、PTA均测不出。
患者未见明显出血倾向。给予患者 人工肝治疗，目前仍在治疗观察中。
[1] 顾 瑾,肖和平.甘平胶囊治疗抗结核药物所致肝功能异常的疗效[J].临床肺科杂志,2006,11(5):587-588. [2] 于海宁.抗结核药物致肝损害情况分析[J].广州医药,2007,38(1)59-60.
药物性肝损害
高危人群 肝病史
高龄 营养不良
嗜酒
血行播散性 肺结核
结核病复发
肝损是抗结核药物不良反应第一位
0.0002 0.006 0.002 0.007 0.052
AIH 共性表现
100%
94.4%
0.409*
57.1%
0.0008*
P 值：卡方（或Fisher精确检验）或秩和检验； AIH, 自身免疫性肝炎; DILI, 药物性肝损伤; HC肝细胞损伤; CS, 胆管混 合损伤.
Hepatology，Volume 54, Issue 3, pages 931–939, 2，Sep. 2011
抗结核药物引起各类型不良反应发生状况 n=10558例
10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0
82.32%
5.80%
4.14%
2.12%
1.34%
0.18%
3.15%
夏愔愔,詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析[J].中华结核和呼吸杂志,2007,3(6):419-423.
四、肝纤维化
肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过 渡期，可由多种病因所导致，临床症状和 肝功能差异因人而异。
结核病与其他肝病并存
五、肝脏良、恶性占位 如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。 因肿瘤 的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可 有明显症状或无症状，肝功能异常情况也有较大差 异。
结核合并肝损害治疗
结核合并肝损害治疗
选用药物
2.保肝降酶类药物： 甘草酸类制剂(复方甘草酸苷、甘草酸单胺、 甘草酸二胺等)。 磷脂酰胆碱类药物(多烯磷脂酰胆碱、易善 复) 。 水飞蓟素类(水林徍、水飞蓟宾)。 谷胱甘肽类(还原型谷胱甘肽、硫普罗宁)。 五味子类药物(双环醇、联苯双脂等)。
结核合并肝损害治疗
选用药物 3.退黄利胆药物（熊去氧胆酸，S—腺苷蛋氨酸， 甲硫氨酸VB1注射液，硫酸镁制剂，退黄利胆口服 液，茵栀黄，复方丹参注射液等） 4.促肝细胞再生药物（促肝细胞生长素，肝水解 肽等） 5.免疫调节药物（胸腺素-α1，肾上腺皮质激 素，硫唑嘌呤，骁息等）。
AIH合并DILI
药物诱导 的AIH
免疫介导的DILI
(具有自身免疫的特点)
AIH与DILI组织学比较
组织学表现
界板炎 多小叶融合坏死 灶状坏死 门脉炎症 纤维化 AIH 典型表现 界板炎 细胞浸润 玫瑰花结 100% 75.0% 75.0% 100% 36.8% 41.1% — 0.009 0.023 75% 31.3% 37.5% 0.014* 0.005 0.014 AIH (N = 28) 3.6 ± 0.7 2.8 ± 2.8 3.6 ± 0.7 2.1 ± 0.8 1.9 ± 1.4 DILI (HC)
AIH和DILI伴发的临床特点
AIH合并DILI
既往明确有AIH病史，偶然合并DILI， 组织学通常表现为较严重的纤维化 患者既往无AIH病史，AIH由DILI诱发； 通常对糖皮质激素治疗反应好， 但免疫抑制治疗停止后容易复发，因而需要持续性的免 疫抑制治疗； 服药后有AIH的表现的初诊的DILI不能除外本病 临床表现、生化检查及组织病理学检查表现与AIH相似， 可伴有嗜酸性粒细胞增多及皮疹， 通常无严重的纤维化，糖皮质激素治疗反应好 激素撤药后病情不易反复
药物性肝损害
发病机制
有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感 染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出 现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而 肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱 发重度肝损伤。
药物代谢机制-1
1.药物在肝内进行代谢：
药物代谢酶
最主要：细胞色素P450
氧化、水解
药物
中间代谢产物
（第一相）
水溶性终产物
1.本例患者肝功能损伤是
何原因？
2.患者乙肝五项抗-HBs阳 性，是否合并乙肝感染？ 3.抗结核药物停用是否合 理，今后治疗应如何考虑？
结核病（肺结核）与肝功能损伤在临 床上十分常见。结核病由特殊的病原引起， 而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发 病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫 状态密切相关。多数情况下以单一的发病形 式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。
4.因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很
大不同。
药物性肝损害
流行病学
药物性肝损害10％
药物性肝损害40％
其它肝炎90％
其它肝炎60％
（一般人群）
（50岁以上人群）
药物性肝损害
临床分型
依病程分 药 物 性 肝 损 害
急性
慢性
肝细胞型
依病理表现分 胆汁淤积型 混合型
药物性肝损害
表现类型
1.轻～中度肝损伤： 表现为肝功能轻、中度异常，ALT和 AST轻／ 中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状 （亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不
结核病合并肝损伤
——诊断与治疗
石家庄市第五医院 李兵顺
病 例 简 介
现病史：
患者李某，女，29岁。患者于2个月前在当地 县医院诊断为“血行播散性肺结核”，转诊至省 级医院。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇”抗结核治疗。用药40天，周身出现皮疹， 伴乏力、尿黄、腹胀，进食后加重，再次就诊于 省级医院。
病 病例 例简 简介 介
体格检查：
一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、 蜘蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲张及移动 性浊音。以药物性肝损伤收入院。 化验检查： 肝功能：ALT：1409 IU/L，AST：1686 IU/L， TBIL：46 μmol/L。
病 病例 例简 简介 介
治疗方案：
给予保肝治疗并甲泼尼龙静点。
▫病毒复制指标(HBV-DNA均为阳性)。
▫患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。
▫也可出现在丙肝患者。
4.重症肝炎(急、慢性肝衰竭) ▫患者常有三高、一低的表现(高度腹胀、高度 乏力、高胆红素及低蛋白血症)； ▫凝血功能异常可致出血倾向及神经精神症状； ▫肝功能绝大多数指标均异常； ▫病毒指标可正常或异常。 ▫此种情况多见各种病因所致肝硬化或肝癌患者 （病因可能多种多样）。
1.参考临床病史、症状、体征、肝活检等相关资 料；
2.自身抗体的检测--不同自免肝有各自的自身抗
体谱出现。
3.需要注意的是：药物性肝损伤也会诱导自身免
疫现象，有时也出现某些自身抗体。应注意鉴
别。
药物性肝损伤 DILI
介导类型
自身免疫性肝炎 AIH
诱因
非免疫
免疫
药物
遗传、病 毒、环境
自身抗体阳性
肝损伤伴自身抗体阳性----临床表型
（第二相） 结合葡萄糖醛酸或其它氨基酸
排出体外
药物代谢机制-2
抑制细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性， 干扰肝细胞的功能 药物本身 或 其代谢产物 选择性破坏细胞成分 大分子物质共价结合
肝损伤
干扰细胞特殊代谢途径 诱导免疫变态反应
药物毒性肝损伤 特点:
①可预测；
②肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关；
2.急性肝炎
主要见于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为消化
道传播，有消化道症状和肝功能的异常，如转氨酶
和/或胆红素升高。甲型肝炎多见于儿童或青年患
者，血清抗-HAV IgM 阳性可确诊；戊型肝炎成年人
多见，血清抗-HEV IgM 阳性确定诊断。与急性乙肝
或急性丙肝并存十分少见。
3.慢性活动性肝炎
▫患者常出现多种消化道症状 ▫肝功能检测有多种异常（ALT升高、AST升高、胆红素升 高） ▫乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳 性)，也可表现为小三阳(HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc阳性)。
根据ALT确定肝损程度
轻度肝损害 中度肝损害 重度肝损害
• 40U /L < ALT≤80U /L • 80U /L < ALT≤200U /L • ALT > 200U /L
Байду номын сангаас
于海宁,孔群爱.抗结核药物致肝损害情况分析 [J].广州医药 ,2007,38(1):59-60.