外感伤寒温病

（一）许妪伤寒，疑难证治

许妪冬月病伤寒，寒热头痛。医投疏表和解不应，渐致昏谵口渴，更进芩连清之亦不应，便秘经旬，用大黄亦不下。予初望其面赤烦躁，意属阳证。及切脉细涩，又疑阳证阴脉，思维未决。因问其汗，自病起至今未出，扪之肤熇而枯。予曰：“是矣。”且不立方，姑先与药一剂，有验再商。幸彼农家，不谙药性，与药即服。次日往视，面红稍退，烦躁略平，肤腠微润，予曰：“生矣。”疏方付之，乃大青龙汤也。又服一剂，更见起色，转为调理而安。渠族人佩之兄与予善，亦知医理。问曰：“君治此病，殆有神助，不然如斯重候，何药之奇效之速也。”予曰：“仲圣云，太阳病不罢，面色缘缘正赤者，此阳气怫郁在表，其人躁烦，不知痛处，但坐以汗出不彻，更发汗则愈。何以知之？脉涩故也。”子能参悟此篇，自知此病之治法矣。

医案解析：此证属于“二阳并证”。太阳病发汗不彻，阳明病证候已现，而太阳表证未罢，则为“二阳并病”。病人“寒热头痛，医投疏表和解不应，渐致昏谵口渴······”寒邪袭表，表邪不得外泄，阳气郁伏于表，有入里化热之势，二阳并病，汗出不彻，故投药不应。辨证不明，药不对证，故投芩连大黄苦寒之药不效。阳气郁闭，不能发越，邪无从出，郁而生热，上扰心神，故“烦躁”。因太阳表邪未罢，邪气有涉及阳明之经，表邪拂郁不散，故见“面赤”。《伤寒论》48条：“若太阳表证不罢者······设面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表，当解之，熏之。······阳气郁伏不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处······但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知之汗出不彻，以脉涩，故知也。”金·成无己：“太阳病未解，传并于阳明，而太阳病未罢者，名曰并病。······是以脉涩知阳气拥郁而汗出不彻。”脉涩是外邪闭郁、气血郁滞不畅的反映，其涩当为涩而有力，乃外邪郁闭，阳气壅遏所致。《素问·脉要精微论》：“诸过者切之，涩者，阳气有余也，······阳气有余，为身热无汗。”

针对此病，杏轩选方大青龙汤。大青龙汤由麻黄汤重用麻黄、甘草，再加石膏、生姜、大枣组成，主治风寒表实重证而兼有里热者。方中倍用麻黄，为发汗峻剂，以解除风寒所闭之邪。其“烦躁”为郁热在里，故加石膏，取其清而兼透之功，以清内热，除烦躁。倍用炙甘草，加生姜、大枣，以和中气，调营卫，协助发汗解表。生姜合麻黄、桂枝，散风寒以解表邪。

由此案可见杏轩深谙仲景伤寒之道，经方了然于胸。《杏轩医案》中载有多个用仲景古方治愈病人的验案，或用原方，或为化裁加减，师古而不泥古，辨证用药灵活，真不愧为新安名家。

(二)曹肖岩翁春温两感危证

道友曹肖岩翁，故居杨村，侨寓岩镇。乾隆甲寅春，初病寒热头痛，自服温散不解，又因胸膈胀闷，疑夹食滞，加用消导药亦不效。直至七朝，热发不退，精神恍惚。予视之曰：“病由冬不藏精，又伤于寒，邪伏少阴，乘时触发，即春

温两感证也。”渠[1]虑客中不便，乃归。诘朝延诊，势渐加重，神昏脉大，面赤舌黑。方仿理阴煎，补中托邪。渠师仇心谷先生，见方称善。次早复诊，予告仇公曰：“此病全是真元内亏，邪伏于里，猝难驱逐。吾料其热须过二候，始能退去，热退神自清耳。”复订六味回阳饮与之。越日再视，热盛舌干，烦躁脉数，因易左归饮，令服两剂，期届二候，果汗出热退。守至两旬，饮食大进，日啜糜粥十余碗，便犹未圊[2]。其昆季[3]问故。予曰：“胃中常留水谷三斗五升，每日入五升，出五升。缘病中全不能食，胃中水谷，久经告竭，今虽日啜糜粥，不足弥缝其阙，并未有余，焉能骤便。予阅方书，案载一人病后纳食颇多，并不欲便，亦无胀楚，众疑之。医曰：“胃津亏耗，燥火用事，所进之食即销熔，其渣滓须待津回燥润，方能便利如常，阅月余便始通。今才两旬，何虑为？”后至三十余日便通，病亦全却。

医案解析：《内经》云：冬伤于寒，春必病温。冬不藏精，春必病温。既伤于寒，又不藏精，同时病发，谓之两感。冬日感寒，邪伏少阴，郁里化热；冬不藏精，肾水不足，不能涵木。邪气潜伏体内，伺机而动，“乘时触发”。

本案患者自投温散、消导药不愈，七朝后竟然“热发不退，精神恍惚”，药不对证而且伤正，无以退热消胀。杏轩诊为春温两感证。方仿理阴煎，借以补中托邪，然而“真元内亏，邪伏于里，猝难驱逐”。又用六味回阳饮，以益气回阳，养血救脱，但药中有附子、干姜辛热之品，本来温邪易伤津耗液，服此药后，更加剧了机体的津亏水乏，以致“热盛舌干，烦躁脉数”，于是改用左归饮，以滋养肾阴。后汗出热退。

患者饮食大进，却“便犹未圊”，家人疑惑，杏轩认为“缘病中全不能食，胃中水谷，久经告竭，今虽日啜糜粥，不足弥缝其阙，并未有余，焉能骤便”，“胃津亏耗，燥火用事，所进之食即销熔，其渣滓须待津回燥润，方能便利如常”。令后人扩大了视野，增长了见闻，受益良多。

（三）郑鹤鸣夹阴伤寒

郑鹤鸣君平之流，冬月适患伤寒，初起寒热身痛，不以为意。延挨数日，陡然肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁，呃逆频频。请同道曹肖岩翁诊视，询知系欲事后起病，以为少阴下亏，寒邪乘之，逼其真阳外越，与六味回阳饮，服之不应。势已濒危，邀予商酌。予曰；“景岳回阳二方，皆能救急，其中尚有分别。夫寒中阴经，审其阴阳俱伤，而病尚缓者，则从阴阳两回之法。苟真阳飞越，重阴用事，须取单骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳，望帜争趋。若加合阴药，反牵制其雄入之势。”定方单用姜、附、参、草四味，煎令冷服。外用葱艾炒热熨脐，老姜附子皮煮汁蒸洗手足，于是一昼夜厥始回，脉始出。惟呃未止，每呃必至百声，知为肾气上冲，于前药中参以熟地、枸杞、五味、丁香，摄纳真元，诸恙渐减。改用右归饮，与服二日，口辣舌燥。投六味地黄汤，浮阳顿平。复为调理脾胃，及脾肾双补而起。

医案解析：患者冬月感伤寒，“初起寒热身痛”，数日后竟“陡然肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁，呃逆频频”，可知寒邪入里，阴盛格阳，真阳外越。前医投六味回阳饮，以期益气回阳，养血救脱，然不效。杏轩分析：寒中阴经，当“审其阴阳俱伤”，若病尚缓，可遵景岳阴阳两回之法，当用六味回阳饮；若“真阳飞越，重阴用事”，则须用性纯阳而力专之药，以全力回阳救急，“使既散之阳，望帜争趋”，此时不宜合阴药。

六味回阳饮由人参、制附子、干姜、炙甘草、熟地、当归身六味药组成，杏轩从方中除去地、归，取余下四味纯阳之性，益气回阳。考虑到患者真寒假热，于是令其热药冷服。又用温药外敷蒸洗，全力回阳，终于“一昼夜厥始回，脉始出”。后用汤剂止呃，复加调理而愈。

由此案可见杏轩辩证清晰，用药灵活，调理周到，富有创见，卓不可及。

（四）胡某乃媳感证

胡某乃媳，夏月患感证，延诊时已七日矣。切脉弦数搏指，壮热谵狂，面目都赤，舌黑便秘，腹痛拒按。诊毕，令先取冷水一碗与服，某有难色。予曰：“冷水即是妙药，饮之无伤。盖欲观其饮水多募，察其热势之轻重耳。”其姑取水至，虽闻予言，心尚犹豫，勉倾半盅与饮。妇恚曰：“何少乃尔。”予令尽碗与之，一饮而罄。问曰：“饮此何如？”妇曰：“其甘如饴，心地顿快。吾日来原欲饮水，奈诸人坚禁不与，致焦烦如此。”予曰：“毋忧，今令与汝饮，但勿纵耳。”因谓某曰：“汝媳病乃极重感证，邪踞阳明，已成胃实。”问所服何药，某出前