8.第17、18章-解热镇痛抗炎药和阿片

敏（“阿司匹林哮喘”） 仅用于其他药物不能耐受或疗效不佳者
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选择性COX2抑制药
萘丁美酮 Nabumetone 选择性COX-2抑制剂 抗炎作用强，副作用小
塞来昔布 罗非昔布
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常用退烧药
布洛芬（美林、芬必得、托恩、恬倩）
阿司匹林（别名有：乙酰水扬酸、醋柳酸、巴米尔、威 诺匹林、心湿林、爱茜灵、阿辛、施泰乐、力爽、东青 等）
【药理作用】 1.解热镇痛、抗炎抗风湿
解热: 感冒发热 镇痛: 用于慢性钝痛 抗炎和抗风湿: 治疗类风湿性关节炎首选
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2.抑制血小板聚集 抑制TXA2的合成，抑制血小板的聚集
应用： 40－80 mg / day 防治血栓形成 300 mg / day 抑制PG合成酶影响PGI2的合成
2 increasing pain 1
3 opioid for moderate to severe pain nonopioid adjuvant
opioid for mild to moderate pain
nonopioid adjuvant
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nonopioid
adjuvant
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中国市场上常见的镇痛药分级
部分形成吗啡－6－单葡萄糖醛酸甙 活性加 强，T1/2延长 4、代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘
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药理作用－吗啡
1、对中枢神经系统的作用 • 镇痛、镇静、欣快
①镇痛作用强大，范围广 对慢性钝痛的效力强 于间断性锐痛； ②不影响意识即其他感觉； ③有明显的镇静和欣快感，消除焦虑、紧张等情 绪，对疼痛的耐受力↑； ④易诱导入睡，且易唤醒。
输尿管收缩→诱发肾绞痛
支气管平滑肌收缩→诱发哮喘
膀胱括约肌张力↑→尿潴留
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临床应用－吗啡
1、镇痛 ① 急性锐痛
② 心梗引起的心绞痛 ③ 内脏绞痛＋解痉药 2、心源性哮喘
左心衰急性肺水肿肺换气功能 CO2潴留呼吸困难 吗啡镇静消除不安耗氧量外周血管扩张外周
阻力回心血量心脏功能 抑制呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性症状缓药及其拮抗剂
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阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物， 含有生物碱20余种。
化学结构上分：
菲类：吗啡、可待因
镇痛、镇咳
异喹啉类 ：罂粟碱 血管
松弛平滑肌，扩
阿片类药物按来源分：
天然阿片碱： 吗啡、可待因
人工合成镇痛药： 哌替啶、美沙酮
β-内啡肽（ β-endorphin）； 亮啡肽（leu- enkephin）； 强啡肽（dynorphin）等，至今已发现有20余
种
总称内源性阿片肽
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体内过程－吗啡
1、口服易吸收，肝脏灭活，生物利用度降低 2、30％与血浆蛋白结合，少量进入中枢 3、部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合 失效
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药理作用及应用： 1.抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱 2.较大剂量促进尿酸的排出，治疗急性痛风
不良反应：多，毒性大，不宜大量长期用药
1 胃肠道反应
2 水钠潴留
3 过敏反应
4 其他
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其他有机酸类-布洛芬（Ibuprofeen）
特点：
1 .口服吸收快，完全，血浆蛋白结合率高99％
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5
组织损伤 炎症
释放
× PG
NSAID
致痛 痛觉增敏
痛觉感受器 痛觉
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6
3.抗炎和抗风湿作用： 抑制炎症时PG的合成，缓解炎症 用于风湿性和类风湿性关节炎的症状控制
➢ 药理学特点：
1、起效快；缓解疼痛；减轻炎症和肿胀；改善功 能等 2、不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后 可能迅速出现“反跳”甚至症状再现等 3、不是病因性治疗药
第17章 解热镇痛抗炎药 李慧
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1
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2
COX-1与COX-2的比较
生成 功能
固有的
COX-1
生理学：
保护胃肠 调节血小板聚集（TXA2） 调节外周血管阻力（PGI2）
COX-2
需经诱导
生理学：妊娠时，PG生 成增加
病理学：生成蛋白酶、 PG及其他致炎介质，引 起炎症
调节肾血流量分布（PGI、PGE）
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18
吡唑酮类
保泰松（Phenylbutazone） 羟基保泰松（羟布宗）（oxyphenbutazone） 羟基保泰松为保泰松的活性代谢产物
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体内过程: 1 .口服吸收 2 .血浆蛋白结合率98％ 与双香豆素竞争血浆
蛋白结合位点 3 .可穿过滑膜在关节腔内浓集
4 .肝代谢，有肝药酶诱导作用 5 .消除慢
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【体内过程】
吸收：口服迅速，迅速水解为水杨酸
分布：以水杨酸盐分布至全身，能透过关节腔， 血脑屏障和胎盘等。
代谢：肝药酶，能力有限，注意浓度监控
一级
零级
中毒
排泄：尿排
pH升高，促进排泄
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【临床应用】 各种慢性钝痛和发热（复方制剂） 急性风湿热 首选 类风湿性关节炎 首选 防止血栓形成(75-100mg/d)
①作用于孤束核受体使外周交感张力↓； ② 促进组胺释放。 2)脑血管扩张→脑压↑ CO2潴留继发引起。
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3、兴奋平滑肌
胃肠道：止泻和致便秘
①提高胃肠平滑肌张力→推进性蠕动减慢，
括约肌张力↑→肠内容物停留时间↑
②抑制消化液分泌→食物消化慢
③抑制中枢→便意迟钝
便秘
奥狄氏括约肌收缩，胆内压↑诱发胆绞痛
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3、止泻 严重单纯性腹泻 4、止咳 5、复合麻醉
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不良反应－吗啡
1.治疗剂量 眩晕、恶心呕吐，尿潴留等。 2.耐受性 3.身体依赖性 戒断症状 4.精神依赖性 成瘾 5.过量致急性中毒 呼吸减慢（2～3/次），瞳孔小
如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制→死亡。 对抗剂－纳洛酮
2 .可透过滑膜腔，可透过胎盘
3 .较强的抗炎、抗风湿、解热镇痛作用，作用 似阿司匹林
4 .治疗风湿性及类风湿性关节炎和一般解热镇 痛
5 .不良反应轻， 胃肠道反应轻
6. 阿司匹林和布洛芬合用可能会影响阿司匹林
的心血管保护作用，可以通过调整服药时间加以
避免
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吡罗昔康 Piroxicam（炎痛喜康） 美罗昔康 Meloxicam 特点：
镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效 价强度为吗啡的1/2，且抑制作用不随剂量增 加而增强。
本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者 本药有催瘾作用。
临床用于轻至中度的慢性疼痛患者，为非限制
性镇痛药。
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芬太尼 Fentanyl
镇痛作用较强，其效价强度约为morphine的80 倍，也引起呼吸抑制、明显欣快和成瘾性，大 剂量导致肌肉僵直。
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镇痛药物的选择
脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药， 剧痛,锐痛－强镇痛药,麻醉性镇痛药 抗抑郁药－在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平－抗癫痫药，治疗三叉神经痛 麦角胺－治疗偏头痛
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WHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、 按三阶梯这3个原则给患者用药。
乙酰氨基酚（别名有：扑热息痛、泰诺、泰诺林、对乙 酰氨基酚、百服宁、斯耐普-FR、必理通、醋氨酚、爱儿 星、爱森、安加热、一粒精、达宁、静迪、帝安达、雅 司达、宜利少等）
吲哚美辛（别名有：消炎痛、艾狄多斯、运动派士、迪 克施、久保新、美达辛、意施丁等）
保泰松（别名有：布他酮、布他唑拉丁、苯丁唑啉等）
1.对PG合成酶有强大的抑制作用，效力似吲 哚美辛，美罗昔康对Cox－2 有选择性作用， 但易耐受
2.吸收慢，有肝肠循环
3.血浆蛋白结合率 99％
4.适用于治疗风湿性及类风湿性关节炎
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吲哚美辛（indomethacin，消炎痛） 最强的PG合成酶抑制剂之一 解热镇痛、抗炎抗风湿作用显著 不良反应多：胃肠道、中枢、造血系统、过
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3
共同作用机制
共同作用基础： 抑制COX ，抑制前列腺素的生物合成
药理作用： 1.解热作用： 降低发热病人的体温，但对正常人的体温无影响
对症不对因，勿盲目用药
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2.镇痛作用 ：
特点：①镇痛作用的部位在外周
② 抑制损伤局部PG合成
③中等程度镇痛，慢性钝痛疗效 好
④镇痛不产生欣快感，无成瘾性
血浆蛋白结合率为84%，t1/2为3.7h。 临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静
镇痛。
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18.3 阿片受体拮抗剂
纳洛酮 naloxone ，纳曲酮 naltrexone 竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动
作用。 应用：
用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒 naltrexone用于阿片成瘾维持治疗
第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主
阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络