腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略
原发性腹膜后肿瘤手术应该注意什么
原发性腹膜后肿瘤手术应该注意什么
一、概述
爸爸去年开始出现腹部疼痛的现象，活到那么大的年纪他都是很健康的，什么胃病啊、高血压啊他都没患过，现在这经常的肚子痛让他很是摸不着头脑，直到爸爸发现他腹部好像有一个凸起的肿块，他就开始觉得不对劲了。
二、步骤/方法：
1、到医院医生就给爸爸进行了血常规检查、X线检查、消化道造影、尿路造影等一系列检查，结果出来爸爸是患上了原发性腹膜后肿瘤。
医生说这种病只能通过手术治疗。
2、手术前的准备工作最重要的，因为手术一旦失败，那患者就会十分危险，反之亦然。
手术前，医生精密的判断了爸爸肿瘤的大小和位置，了解了爸爸的全身状况。
还准备了大量的血液，避免手术过程失血过多。
3、手术是在爸爸全身麻醉的状态下进行的，很成功。
术后，医生还要每天观察爸爸血压、脉搏、呼吸等各方面的变化，要维持爸爸体内的水和电解质平衡，另外爸爸还要每天服用抗生素。
4、爸爸出院后恢复的很好，但是现在每3个月也要回医院复查，进行CT、MRI或B超检查，随时了解有没有肿瘤复发的情况。
肿瘤外科治疗原则
肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗是治疗肿瘤最常见的手段之一。
它主要通过手术切除肿瘤组织，以达到控制和治愈肿瘤的目的。
在肿瘤外科治疗中，有一些重要的原则需要遵循，以确保手术的安全性和有效性。
一、完整切除肿瘤完整切除肿瘤是肿瘤外科治疗的首要原则。
手术应该追求彻底切除肿瘤组织，包括原发灶和可能存在的淋巴转移灶。
对于部分无法完整切除的肿瘤，外科医生还应该采取辅助手段，如放疗或化疗，以提高治疗的效果。
二、尽量保留功能和外貌在进行肿瘤外科手术时，尽量保留患者的功能和外貌也是非常重要的原则。
外科医生应该在切除肿瘤的同时，尽量保护周围正常组织和器官的功能。
对于涉及到重要器官的肿瘤，外科医生需要谨慎操作，以确保患者在手术后能够保持正常的生活功能。
三、切除安全边缘在进行肿瘤外科手术时，确保切除安全边缘也是一项重要原则。
安全边缘指的是在切除肿瘤组织时，同时切除周围正常组织的一小段，以确保肿瘤没有残留。
这样可以减少肿瘤的复发和转移的风险。
外科医生在手术中需要根据肿瘤的性质和位置，合理判断和选择切除的安全边缘范围。
四、个体化治疗肿瘤外科治疗的原则中，个体化治疗是一个不可忽视的方面。
对于不同类型和不同阶段的肿瘤，外科医生需要根据患者的具体情况制定相应的手术方案。
同时，外科医生需要根据术前评估的结果，全面考虑患者的身体状况、年龄、肿瘤特征等因素，制定个体化的治疗计划，以提高治疗的效果和患者的生存率。
五、团队合作肿瘤外科治疗是一个复杂的过程，需要多个专业的医生和医疗团队的共同参与。
外科医生需要与放疗师、化疗师等其他专业医生密切合作，制定综合治疗方案。
同时，外科医生还需要与护士、康复师等医护人员协同工作，提供全面的患者护理和康复治疗。
总结起来，肿瘤外科治疗的原则包括完整切除肿瘤、保留功能和外貌、切除安全边缘、个体化治疗和团队合作。
这些原则在肿瘤外科手术中起到了至关重要的作用，能够提高治疗的效果和患者的生存率。
医疗团队应该严格遵守这些原则，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，以确保手术的安全和成功。
外科学题腹膜后肿瘤的手术处理方法
外科学题腹膜后肿瘤的手术处理方法腹膜后肿瘤是指位于腹膜后间隙的肿瘤，其手术处理方法需要考虑到肿瘤的性质、大小、位置以及患者的身体状况等多个因素。
本文将介绍几种常见的腹膜后肿瘤手术治疗方法。
一、手术前准备在进行腹膜后肿瘤手术治疗之前，需要进行充分的手术前准备工作。
这包括详细的患者病史采集、全面的体格检查、必要的影像学检查和实验室检查。
此外，还需要评估患者的术前身体情况、肿瘤的生物学特点以及手术的可行性和安全性。
二、手术类型根据腹膜后肿瘤的性质和位置，可以选择不同的手术类型来进行治疗。
1. 开腹手术开腹手术是一种传统的手术方法，适用于大部分腹膜后肿瘤。
在手术中，医生通过切口进入腹腔，观察和评估肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
然后通过剥离腹膜后间隙，将肿瘤完整切除，并清理肿瘤周围的淋巴结。
最后，对切除区域进行缝合修复，恢复腹膜解剖结构。
2. 腹腔镜手术腹腔镜手术是一种最小侵袭的手术方法，适用于肿瘤较小且位置较为浅表的情况。
在手术中，医生通过创造几个小切口，插入腹腔镜和其他手术器械。
通过放大镜的辅助，医生可以清晰地观察和操作，将肿瘤切除并恢复腹膜解剖结构。
腹腔镜手术的优势在于创伤小、恢复快，但适应症相对有限。
3. 放射治疗对于一些不适宜手术或手术不能完全切除的腹膜后肿瘤，放射治疗可以成为一种有效的辅助治疗手段。
放射治疗可以通过高能射线直接杀死肿瘤细胞，或者通过控制肿瘤细胞的生长，使其停止扩散和恶化。
放射治疗可以单独应用，也可以与手术、化疗等方式联合应用。
4. 根治性手术对于某些腹膜后肿瘤，特别是较小的非恶性肿瘤，根治性手术可能是一个更好的选择。
根治性手术是指通过完全切除肿瘤，清理腹膜后间隙和淋巴结，从而达到完全治愈的效果。
根治性手术对于具有手术指征的患者是首选的治疗方法。
三、手术后处理在腹膜后肿瘤手术治疗完成后，还需要进行相应的术后处理。
1. 休息恢复术后的患者需要进行一段时间的休息恢复，避免剧烈运动和过度用力。
腹膜后肿瘤的手术治疗策略与新趋势
腹膜后肿瘤的手术治疗策略与新趋势摘要：腹膜后间隙前是腹膜腔，后是腹膜壁后，上下设施12肋以及相关的椎体。
我国腹膜后肉瘤，每年的发生率达到6000余多。
腹膜后肉瘤手术要求的体积在15cm至20cm之间，手术后局部的发生几率较高，收治的标准较多。
需要依照腹膜后肿瘤的手术治疗情况和发展趋势进行分析，准确的判断有效治疗的策略标准，提升腹膜后肿瘤手术治疗的研究。
关键词：腹膜后肿瘤；手术治疗；对策引言腹膜后肿瘤手术操作治疗过程中，需要依照实际情况，术前做好评估，分析手术肿瘤手术治疗的标准，分析临床发展的相关因素，提高治疗策略的合理性，提升新趋势和新影响力水平的分析，提升腹膜后肿瘤临床手术的有效治疗，满足治疗手术策略化的整体前后发展要求，提升综合化建设，落实操作标准，提升新手术治疗有效合理性，实现腹膜综合新治疗、新标准的研究。
一腹膜后肿瘤治疗的相关知识腹膜后肿瘤类别复杂，组织类型多，以脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤为主。
分析各类肉瘤的实际临床病理特征，准确的判断其手术治疗标准效果，按照综合治疗方法，分析腹膜后间隙之间的区域布局，判断术后区域的标准。
腹膜后肉瘤实施手术前，需要对相关区域具有详细充分的了解，尽可能的减少失血，避免脏器的副损伤，需要不断提升肿瘤切除的彻底性。
按照腹膜肿瘤手术的实际情况，分析服盆外器官重建手术的具体情况。
为了实现手术的切除，需要联合脏器完善切除步骤。
手术操作者需要明确胃肠道的实际布局，明确切除的吻合性，确定输尿管切除的吻合性，提升大血管切除的重建效果。
对肾脏、子宫、肝胆胰腺脏器部位急性切除手术处理，提升腹膜后肉瘤手术的操作。
临床治疗过程中，需要明确手术后的实际情况，重点分析血管遗留下腹膜后的肿瘤组织情况。
二腹膜后肿瘤术前的评估标准重要性依照CT和MRI对腹膜后肿瘤术前进行评估分析，准确的判断腹膜后的肉瘤、畸形瘤等。
按照准确的分化，确定脂肪肉瘤，分析影响资料，提升手术方案的完整性。
按照肿瘤周围器官、血管、神经阻滞、骨骼、肌肉粘连等情况的包裹水平，准确的判断肿瘤是否存在侵犯问题，是否侵犯到膈肌，是否出现沟灌，椎间孔。
腹膜后肿瘤的治疗方法包括哪些
腹膜后肿瘤的治疗方法包括哪些文章目录*一、腹膜后肿瘤的治疗方法包括哪些*二、腹膜后肿瘤的检查方法*三、腹膜后肿瘤的预防腹膜后肿瘤的治疗方法包括哪些1、腹膜后肿瘤的治疗方法包括哪些1.1、腹膜后肿瘤都应行剖腹探术,良性肿瘤应手术切除,如与重要组织粘连,不能完整切除时,可作包膜内切除术。
对能手术切除的病例,应用抗生素抗感染(第三代头孢抗菌素),加强支持治疗(包括特需药物)以促进术后恢复。
1.2、恶性肿瘤无远处转移者,应争取根治性切除,不能切除时,根据活检结果选择化学药物治疗或放射治疗。
1.3、对症进行治疗。
外科手术是主要的治疗方法。
通常肿瘤长到一定程度始被发现,当肿瘤包绕重要血管、神经时,处理非常棘手。
因此,术前宁可把困难想得多一点,准备工作做得充分一些,如肠道准备、血管吻合材料和器械的准备等。
术中首先要确定肿瘤的良恶性,必要时行冰冻切片检查。
其次确定肿瘤的切除范围,肿瘤能切除者应争取整块切除,忌作分块切除和残留部分肿瘤组织。
2、腹膜后肿瘤是怎么引起的腹膜后肿瘤可起源于腹膜后间隙的脂肪组织、结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、化学感受器、淋巴组织以及胚胎残留组织等,不包括肾、肾上腺、胰、十二指肠降部和下部等器官。
不包括腹膜后间隙的各器官肿瘤及腹膜后转移肿瘤。
70%~80%为恶性肿瘤,其中以淋巴瘤、脂肪肉瘤及纤维肉瘤较多见。
良性肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤及纤维瘤切除后也易复发及恶变。
原发性腹膜后肿瘤儿童病例则以神经母细胞瘤、神经节瘤、畸胎瘤以及胚胎性肉瘤多见,未分化及不能定型者也不少见。
腹膜后肿瘤最多见的是良性肿块为淋巴结炎性病变、脓肿或血肿。
3、腹膜后肿瘤引发的并发症3.1、贫血肿瘤出血或儿童的腹膜后肿瘤增长较快,可致贫血症。
3.2、低钾血症肿瘤体积较大,推挤或压迫胃肠道时,患者可因食欲不振、恶心呕吐、腹泻等,致钾大量丢失和补充不足,使血钾降低,血清电解质紊乱。
3.3、急性腹膜炎肿瘤破裂时,血液刺激腹膜可出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等急性腹膜炎的症状和体征。
复发性腹膜后肿瘤怎样治疗？
复发性腹膜后肿瘤怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍复发性腹膜后肿瘤的治疗方法，治疗复发性腹膜后肿瘤常用的西医疗法和中医疗法。
复发性腹膜后肿瘤应该吃什么药。
*复发性腹膜后肿瘤怎么治疗？*一、西医*1、治疗：1.腹膜后肿瘤术后复发多为原位复发，很少远处转移，为再次手术提供了条件。
Karakousis等报道33例复发性腹膜后软组织肉瘤，29例获得了再次完全切除，其5年生存率为57%。
国内也有学者报道33例复发性腹膜后肉瘤，再次完整切除17例，5年生存率为42%。
腹膜后复发性肿瘤再手术切除率和手术效果都比较好，有的病例需多次手术才能达到治愈目的。
如再次手术时肿瘤已侵犯邻近脏器，应在不影响功能的情况下，联合脏器切除;对不能完全切除的复发肿瘤，亦应最大限度地部分切除，达到减瘤的目的，这不仅可以减轻肿瘤对脏器的压迫，也可以为术后其他辅助治疗创造条件。
2.大血管损伤和术中大出血是复发性肿瘤再手术经常遇到的棘手问题。
如肿瘤来源于大血管或浸润大血管时，若强行剥离会损伤血管而发生大出血，若不切除血管周围的肿瘤组织，则可导致术后的肿瘤再发。
所以，在腹膜后肿瘤再手术时，更应考虑到血管的重建问题。
肿瘤侵及下腔静脉，在肾静脉以下切断或结扎后，血液可经腰静脉丛等侧支回流，不必作血管移植。
为了防止术后下肢水肿，在腔静脉切除后最好能行人造血管移植。
腹主动脉段切除后要移植人造血管，腹主动脉的切除长度不应超过3对腰动脉，否则可因脊髓缺血而引起截瘫。
髂血管切除3cm以上时需移植血管，3cm以下时经游离后可行对端吻合。
切除盆底腹膜后肿瘤时为了减少出血可先行两侧髂内动脉结扎，并不会影响盆腔脏器的血供。
3.由于腹膜后复发性肿瘤局部解剖关系发生改变、肿瘤大、位置深、操作空间小、容易伤及腹膜后大血管，再手术时出血量较大。
术前对出血量要有充分估计并有足够的备血量。
才能保证手术的完成。
如有条件，术前应行数字减影血管造影术检查，找到主要供血动脉行栓塞治疗，可减少术中出血，但肿瘤恶性程度高，血供丰富者，往往有多处供血动脉，栓塞止血效果往往不够满意。
分析腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略
分析腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后区域的肿瘤，包括肾上腺肿瘤、后腹壁恶性肿瘤、脊柱肿瘤、淋巴结转移等。
由于腹膜后区域结构复杂，手术难度较大且易致残，因此对于腹膜后肿瘤的治疗需根据患者的具体情况，量身定制治疗方案，以提高疗效和生活质量。
本文将从手术治疗原则、手术方式、手术后并发症及手术后康复等方面，对腹膜后肿瘤的外科治疗进行深入分析。
一、手术治疗原则1. 安全原则腹膜后肿瘤位于解剖学上极其复杂的区域，涉及的器官和组织众多，手术切除难度相对较大。
因此，在手术治疗中必须优先考虑患者的安全性，防止手术中出现意外并发症。
2. 治疗原则对于腹膜后肿瘤的治疗，应根据肿瘤的性质、病变的范围、肿瘤的大小和患者的年龄等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。
常规治疗包括手术、放疗和化疗等，应根据具体情况选择合适的治疗方式和治疗剂量。
3. 肿瘤切除原则对于大部分腹膜后肿瘤，手术切除是首要的治疗方法。
手术原则是尽可能达到根治，即在保证患者安全的前提下，尽可能地完整地切除肿瘤和转移灶，预防或降低复发和转移的发生。
二、手术方式手术方式应根据肿瘤的性质、大小、位置、生长方式等因素进行选择。
常见的手术方式包括经腹切口、经腹腔镜、经背侧切口等，还可以根据肿瘤的位置选择侧卧位或仰卧位手术。
1. 经腹切口经腹切口是最常见的手术方式之一，适用于大部分腹膜后肿瘤及淋巴结转移的手术。
经腹切口具有直视操作，方便观察和切除肿瘤的优势；但需要全麻，手术创伤较大。
2. 经腹腔镜近年来，随着腹腔镜技术的进步，经腹腔镜手术治疗腹膜后肿瘤呈逐渐增加的趋势。
经腹腔镜操作视野良好，创伤小，疼痛少，恢复快，但需要特殊的训练和技能，手术时间较长。
经背侧切口也是腹膜后肿瘤手术的一种切口选择，适用于肾上腺肿瘤和脊柱肿瘤等。
经背侧切口可避免对腹部的影响，避免影响患者恢复呼吸和活动，但手术难度较大。
4. 侧卧位手术侧卧位手术适用于切除肾上腺或大脏瘤。
分析腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略
分析腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略腹膜后肿瘤是指生长在腹膜后区域的肿瘤，这种肿瘤由于位置特殊，常常会对周围的器官和组织造成压迫和侵蚀，使得治疗难度较大。
对于腹膜后肿瘤的治疗，手术是首选的治疗方式。
腹膜后肿瘤外科治疗的原则与策略显得尤为重要。
一、手术治疗的原则1. 肿瘤彻底切除对于腹膜后肿瘤的手术治疗，首要的原则是要彻底切除肿瘤。
由于腹膜后区域的解剖结构复杂，肿瘤常常会紧贴重要的血管、器官或神经，因此手术过程中需要极高的专业技术和经验。
彻底切除肿瘤不仅可以有效地控制肿瘤生长，减少复发率，还可以避免肿瘤对周围重要结构的损伤。
2. 保护周围器官功能在进行手术切除腹膜后肿瘤的要尽量保护周围器官的功能。
因为腹膜后区域与胰腺、肾脏、大血管等重要器官和结构相邻，手术操作中要小心谨慎，避免对周围组织造成不可逆的损伤。
3. 术后修复和重建腹膜后肿瘤的手术治疗还需要注重术后的修复和重建工作。
术后要对患者进行密切观察，防止并发症的发生，并进行必要的修复和重建手术，以恢复患者的器官功能和生活质量。
1. 术前评估在进行腹膜后肿瘤手术治疗之前，需要进行全面的术前评估。
包括影像学检查、生物学标志物检测、术前准备等工作。
通过术前评估可以了解肿瘤的部位、大小、周围器官的受累情况，为手术治疗提供重要的依据。
2. 术中精准定位在进行腹膜后肿瘤手术治疗时，需要做好术中的精准定位工作。
通过影像引导、术中超声等技术手段，精确定位肿瘤的位置和范围，避免对周围重要结构的伤害，确保手术的安全和有效性。
3. 术后治疗方案在腹膜后肿瘤手术治疗之后，需要制定科学的术后治疗方案。
包括术后监护、化疗、放疗等综合治疗方案。
对于高危患者还可以考虑进行靶向治疗或免疫治疗等新型治疗手段。
三、手术治疗的技术难点腹膜后肿瘤外科治疗存在一定的技术难点，主要包括以下几个方面：1. 解剖学复杂性腹膜后区域的解剖结构极为复杂，包括肾脏、肾上腺、胰腺、腰静脉、主动脉等重要器官和血管。
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述 评文章编号:1005-2208(2008)04-0246-03腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略李 荣作者单位:中国人民解放军总医院普通外科,北京100853E 2mail:zheng wei301@yahoo .com中图分类号:R6 文献标志码:C 腹膜后肿瘤的组织学类型繁多,临床表现缺乏特异性,而且部位深在,病人就诊时,肿瘤常较大,多已累及周围脏器,因而其诊治比较困难[1-5]。
绝大多数腹膜后肿瘤对放疗、化疗以及其他辅助治疗不甚敏感,故外科手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最重要和最有效的手段[1-2,4-5]。
腹膜后肿瘤完整切除可明显减少术后复发,提高长期存活率[1-5]。
腹膜后肿瘤外科治疗的基本原则是:充分的术前准备;术中完整、整块切除肿瘤,包括肿瘤周围受累的组织和器官,不分破肿瘤,不残留肿瘤组织和肿瘤包膜[1-3,6-7];熟练掌握术中控制出血的有效方法以及血管重建技术;正确的术后处理方法。
为腹膜后肿瘤切除的顺利实施,我们在术前、术中应注意以下问题:全面的影像学检查,明确肿瘤的大小、边界,及其与周围组织器官的关系;制定一个较理想的手术入路;选择恰当的腹部切口,术野显露良好;找到正确的手术解剖间隙,对术中出血及应急处理要有充分的思想准备,制定合理的切除重大血管后相应的重建方案;以及术中平稳的麻醉和完善的心肺、循环呼吸监测[1-3,6-7]。
我院近20年来已有约1000例次的复杂腹膜后肿瘤手术经验,本文就我们的一些诊治体会和经验,讨论与腹膜后肿瘤外科治疗原则和策略的有关问题。
1 腹膜后肿瘤的术前处理腹膜后肿瘤无论是良性还是恶性,其生物学特性多为膨胀性生长,一般不浸润血管,包膜较完整,肿瘤没有特定的供血血管。
但腹膜后肿瘤体积较大,对邻近血管不可避免地造成压迫,使之移位、变形和狭窄,血管壁则较少浸润;随着肿瘤的增大和肿瘤长时间的压迫,肿瘤与血管壁可形成粘连并使管腔闭塞,进而代偿性地形成大量的侧支循环血管以及供应肿瘤的营养血管。
术中对这些血管的分离和处理便成了能否切除肿瘤的关键[1-3,6-7]。
我院300多例腹膜后肿瘤术中发现肿瘤引起静脉闭塞者约占60%～70%。
静脉闭塞后导致大量侧支循环血管形成,有时难以将静脉壁与肿瘤分离,常给术中控制出血带来困难,使术中大量失血导致肿瘤无法切除。
动脉受累的情况在腹膜后肿瘤术中也十分常见。
因此,术前通过细致全面的影像学检查,如B 超、CT 扫描、MR I 和血管造影等,可以准确判断肿瘤的大小、边界和与周围组织器官的关系。
术前动静脉造影尤为重要,它不仅能给术者提供肿瘤与血管的关系和受累情况,而且还为术中能否保留某些重要血管提供决策根据;通过血管造影,我们还可以了解肿瘤的供血情况,发现肿瘤的供血动脉,进行血管栓塞,这不仅有利于肿瘤的切除,还可以减少术中出血,减少输血量。
但也有些腹膜后肿瘤病例术中发现是以静脉出血为主,术前虽行肿瘤供血动脉的栓塞,仍无法有效地控制术中出血,未能达到预期的效果。
来源于胚胎组织、淋巴组织和部分间叶组织的腹膜后肿瘤,对放化疗相对较敏感,术前给予放化疗后,可使肿瘤缩小,为手术争取到新的机会,使不能切除的肿瘤转为可以手术切除,使无法彻底切除的肿瘤变为可以彻底切除。
诊断为腹膜后副神经节瘤者,术前经扩容治疗和适当的药物阻滞剂治疗,对抗副神经节瘤释放的儿茶酚胺,可预防术中出现难以控制的高血压引起的大出血。
2 腹膜后肿瘤手术的一般原则取一个能够满足手术操作需要的腹部大切口,选择正确的手术入路;先在肿瘤的边缘充分游离受侵的腹部重大血管,血管两端放置8号导尿管以备出血时阻断血管,控制出血。
然后游离肿瘤,切除肿瘤和受侵血管;根据血管切除情况决定血管重建方式。
2.1 手术切口的选择 腹膜后肿瘤生长缓慢,临床出现症状时,肿瘤多数较大,且常累及重要器官和血管,给手术分离和肿瘤切除带来困难,如术中显露不理想,极易损伤大血管致术中大出血而被迫放弃手术。
对于较大的腹膜后肿瘤的手术,我们认为应做一个能够满足手术操作需要的腹部大切口。
腹部正中切口是较为理想的选择,它利于切口的上下延长,根据实际情况的需要,切口可从剑突延至耻骨联合,必要时还可加做左右横切口,甚至做腹部大十字切口,充分显露术野,以免给深部操作带来困难;或在视线不清的情况下盲目操作而导致的误伤或大出血等并发症。
如果盆腔腹膜后肿瘤占据整个盆腔,肿瘤四周无间隙供术者解剖分离,有时需要切开耻骨联合,术者才能解剖游离肿瘤,使肿瘤有松动的空间,这样既便于术中肿瘤的显露和切除,还可缩短手术时间,减少术中出血[2-10]。
2.2 手术入路的选择 腹膜后肿瘤手术时还应选择正确的手术入路。
位于腹部左侧的肿瘤,应切开降结肠外侧的腹膜,将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧,从此间隙分离解剖肿瘤;而位于腹部右侧的肿瘤,应切开升结肠外侧的腹膜,将升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧,沿此间隙游离肿瘤四周,直至肿瘤完整切除。
应避免从肿瘤表面直接切开腹膜,这样可能损伤小肠和结肠的系膜血管。
若盆腔的腹膜后肿瘤位于骶前,可经骶尾部切口入路或腹骶联合切口入路。
如骶前肿瘤侵及骶骨,应将受侵的骶尾骨一并切除(一般切至第三骶骨是安全的,若切除第二骶骨以上的骶骨,则会影响骨盆的稳定性)[2-10]。
这样亦可减少术中出血以及损伤髂内血管的机会。
3 术中对策如果手术中切除腹膜后肿瘤的边界不够完整,或在术中将肿瘤分破或分块切除,肿瘤局部复发将十分常见,复发率高达50%,若将肿瘤整块彻底切除,其复发率却<15%,可见腹膜后肿瘤完整整块切除十分重要。
为完整切除肿瘤,甚至切除累及的器官和血管,减少术中出血,根据我们的经验,术中可采用以下一些对策。
3.1 肿瘤累及大血管的术中处理 腹膜后肿瘤常侵及周围大血管,它是影响肿瘤彻底切除的主要障碍。
正确处理受侵的大血管,是腹膜后肿瘤彻底切除的关键,也是术中预防和控制出血的重要措施[2-10]。
(1)累及腹主动脉、髂动脉的处理:腹膜后肿瘤常累及腹主动脉、肾动脉和髂动脉,有时完全包绕,术中若欲将这些血管和肿瘤分离,不仅手术时间长、出血多,而且血管壁上可能有肿瘤组织残留。
因此,正确的方法是将肿瘤连同包绕的动脉血管在内整块切除,再行人工血管移植。
若肿瘤仅将动脉推移或与动脉有粘连,由于动脉壁较厚,外层有动脉鞘保护,此时可切开动脉鞘,仔细、耐心解剖,往往能将肿瘤与动脉成功分离。
但在分离前,应在肿瘤侵及的大血管两端加以控制,以防血管分破。
(2)累及下腔静脉、肾静脉和髂静脉的处理:腹膜后肿瘤侵及上述静脉时,常无法将肿瘤与血管分离,因静脉壁较薄,分离时极易分破血管,导致大出血。
因此,安全的方法是将肿瘤连同静脉一并切除。
而肿瘤累及的血管多有不同程度的慢性梗阻或狭窄,机体已有不同程度的侧支循环建立,切除这些静脉后,一般无须血管重建。
我们在多例腹膜后肿瘤术中切除了肝以下的下腔静脉,同时切除右肾、结扎左肾静脉而未重建,术后病人肾功能良好,无下肢水肿等并发症发生。
为稳妥,可在术中给予速尿观察尿量后,决定是否进行静脉重建。
单侧的髂总静脉切除(肿瘤累及时)不进行重建亦是可行的。
(3)累及门静脉、肠系膜上静脉的处理:肿瘤侵及门静脉和肠系膜上静脉时,欲将肿瘤与之分开十分困难,而切除这些静脉常需进行重建。
重建的一般原则是:切除5cm以内者,可行端端吻合,否则应行端侧吻合或血管移植。
重建时门静脉或肠系膜上静脉阻断时间不宜超过60m in。
为防止重建静脉术后血栓形成,重建血管的材料最好选用自身静脉,并适当给予抗凝治疗。
3.2 术中大出血的一些处理方法 腹膜后肿瘤血液供应丰富,并常与重大血管关系密切,由于肿瘤较大,与周围关系复杂,使术中显露困难,解剖不清;尽管术前做了充分的准备,有时也难免发生术中大出血,导致失血性休克,危及生命。
术中大出血的情况有以下几种[2-10]:(1)误伤腹膜后大血管(如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、腹膜后器官供血血管等);(2)肿瘤本身的供瘤血管在术中分破出血;(3)在游离骶前肿瘤时,骶前血管破裂出血;(4)肿瘤切除后瘤床创面出血不止。
术前如发现肿瘤侵及大血管,术中应先解剖肿瘤侵及的大血管近远端,并用8号尿管环绕血管,然后解剖肿瘤与血管之间的间隙,一旦血管破裂出血,立即收紧两端环绕之尿管,控制出血后再进行血管修补。
腹膜后肿瘤术中大出血时,应与麻醉医师配合,积极抗休克治疗,同时应保持镇静,在出血原因不明时,切忌慌乱中盲目钳夹,造成大血管或腹膜后器官的误伤,或使腹膜后大血管的裂口加大,出血更加凶猛。
此时,应立即压迫止血,迅速判明出血原因,若为大血管破裂出血,应用无创伤血管器械控制破裂的大血管,直视下缝合修补;若为肿瘤的供血血管出血,可用止血钳钳夹止血,然后予以结扎或缝扎;盆腔腹膜后肿瘤手术时,以骶前出血最为常见,有时难以控制,由于肿瘤占据整个盆腔几乎所有的空间,出血部位无法显露,只好用纱布或纱垫压迫止血,待肿瘤切除后在直视下进行彻底止血,常用的方法有氩气刀、长脚图钉和止血纱布。
3.3 其他注意事项 当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间手术被切除后,由于术中出血,病人丢失了大量的凝血物质;同时大量输血时输入了许多抗凝物质,病人的凝血机制紊乱,无法凝固,切除肿瘤后的创面不断渗血,即使局部使用明胶海绵或止血纱布,有时也无法控制,此时简单而有效的止血方法就是用氩气刀喷射止血后,用宫纱填压止血,将宫纱一端置于切口外,一般术后第3天拔除,我们在腹膜后肿瘤切除术中多次使用此法,无一例拔除宫纱后发生再次出血。
关于肿瘤包膜的问题,应视情况而定。
大部分腹膜后肿瘤有包膜,手术时应尽量将包膜完整切除。
否则,几乎无例外地复发。
有的肿瘤则没有明确的包膜,此时要求在不影响相邻重要脏器的情况下距离肿瘤1c m切除,如累及腹主动脉等大血管,则要求将血管外膜切除,否则要行联合脏器切除。
如腹膜后肿瘤巨大,有时整块切除十分困难,可分块切除。
分块切除对肿瘤的根治无益,但为了手术安全,减少术中出血,在肿瘤巨大并与血管有广泛粘连时,采用肿瘤分块切除,不仅可以在直视下安全处理肿瘤与血管或重要脏器的关系,而且可使原来认为不能切除的肿瘤也有可能切除。
此外,腹膜后肿瘤手术时,还要备好充足的血源,特别是巨大的、复发的、复杂的腹膜后肿瘤,应配有3000～4000mL血液;准备好特殊的手术器械和设备,如血管器械和氩气刀;建立大静脉输液通道,以及有创动脉压和中心静脉压监测。
总之,腹膜后肿瘤的手术比较复杂,围手术期的准备和处理十分重要。
总之,原发性腹膜后肿瘤的治疗原则是:完整、整块切除肿瘤,包括肿瘤周围受累的组织和器官,术中不分破肿瘤,不残留肿瘤组织和肿瘤包膜。
如果手术中切除腹膜肿瘤的边界不够完整,或在术中将肿瘤分破或分块切除,肿瘤局部复发将十分常见,复发率高达50%,若将肿瘤整块彻底切除,其复发率却<15%,可见腹膜后肿瘤完整整块切除十分重要。