血液透析讲课

慢性肾脏病分期
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％ 肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期
1期
60～89
≥90
肾小球滤过率的估计
肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公 式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一 些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积 。下列公式在估计GFR方面比较有实用价值 成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcrof t-Gault 公式 儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公 式
防治目标
减慢肾脏损害的进展速度
预防心血管并发症的发生 预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫
血等
提高患者生存率和生活质量，提高社会
复归率
CKD治疗
原发疾病治疗
恶化因素的控制 延缓慢性肾脏病进展
原发疾病治疗
高血压 糖尿病
系统性红斑狼疮（SLE）
结节性多动脉炎, 韦格纳 肉芽肿
恶化因素的控制
脱水、低血压 肾脏毒性药物的使用 肾内外的梗阻 感染
严重高血压
水电解质紊乱 高蛋白饮食、大量蛋白尿 严重甲旁亢，转移性钙化 体内高分解状态
心衰
延缓慢性肾脏病进展
饮食治疗等 控制血压 降蛋白尿 降脂药物 抑制醛固酮
活性维生素D3
蛋白尿治疗的目标值
尽可能减少蛋白尿的程度。
理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/d 。
减少蛋白尿的策略


控制蛋白质摄入
控制血压


ACEI/ARB, 必要时可联用
若非降压需要，避免用DH-CCB（双氢 吡啶） 醛固酮拮抗剂 活性维生素D3
控制蛋白质摄入量
蛋白质摄入量由正常水平（1.0-1.5g/k g/d ）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少5
慢性肾脏病分期
以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分 为以下几个阶段。 肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%（肌 酐清除率50～80ml/min），有贮备的肾功能代偿而不出 现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平， 常有夜尿增多外，无任何临床症状。 肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%（肌酐清除率 50～20ml/min），血肌酐达133～442μmol/L（2～5mg/d l），血尿素氮超过7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有无 力、纳差、轻度贫血等临床表现。 肾衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L（5～8mg/dl， 肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升达179～ 286mmol/L（50～80mg/dl），患者出现贫血、水电解质 酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。 尿毒症期：血肌酐达707μmol/L（8mg/dl）以上，肌酐 清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过286mmol/L（80 mg/dl，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统 症状。
近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小 球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～ 5期为慢性肾衰竭的不同阶段： 1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/（min•1. 73㎡）]。 2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/（min•1. 73㎡）]。 3期：GFR中度下降[30～59ml/（min•1.73㎡）] 。 4期：GFR重度下降[15～29ml/（min•1.73㎡）] 。 5期：肾衰竭[GFR<15ml/（min•1.73㎡）]。
肾小球滤过率的估计

用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并 不优于公式预测。
慢性肾脏病的分期
分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施 ————————————————————————————— 1 肾损害，GFR正常或升高 ≥90 诊断和治疗合并 症，延缓肾 病的 进展，控制 CVD 发生的危险 因素 2 肾损害，GFR轻度下降 60~89 估计肾病进展的快 慢 3 肾损害，GFR中度下降 30~59 评估和治疗并发 症
0%。
限蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CK
D。
蛋白尿＜0.25g/kg/d时，低蛋白饮食不
慢性肾脏病(Chronic Kቤተ መጻሕፍቲ ባይዱdney Disease） 世界范围的公共健康问题
发病率高 预后差 花费高
我国肾脏病的流行病学情况
北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流 行病学调查显示（北京地区），我国慢性肾脏病的总患 病率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年 大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方 面的花费就超过60亿元。 将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏 病患病人数,那就是1.21亿例。
Cockcroft-Gault 方程
CCr(ml/min)= (140-年龄)×体重 × (0.85女性 ) 72×SCr
MDRD研究方程
方程7 GFR（ml/min/1.73m2） =170×(SCr)-0.999×(年龄)-0.176×（BUN）-0.1 70×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非 洲美籍人） 简化的MDRD方程 GFR（ml/min/1.73m2） =186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×（0.742女性） ×（1.210非洲美籍人）
抗血小板和抗凝 抑制炎症反应 调节ECM（细胞外基质 ）
饮食治疗
蛋白质:优质低蛋白饮食
磷:摄入量<600mg/d
脂:植物油、深海鱼油
盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）
的普通人群和CKD1～4期的患者均需限
制食盐摄入，且后者要与降压药联合治
疗。
控制血压
降压靶点 肾功能正常、无蛋白尿的普通人群 Bp<140/90mmHg CKD1～4期 蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg 蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg