体格检查操作细则及评分标准

一般情况及头颈部检查评分表

一、目的

通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象

—、实施要点

1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；

2、触诊头颅；

3、

视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、

检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查

上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。

三、注意事项

1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2.检查过程中，应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼

4.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

四、评分表

般情况及前侧胸肺部检查评分表

一、目的

运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象

—、实施要点

1、暴露胸部；

2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；

3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；

4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；

5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；

6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；

7、触诊胸壁弹性、有无压痛；

8、检查双侧呼吸动度；

9、检查双侧触觉语颤；10、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振

三、注意事项

1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2.检查过程中，应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手

法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力

求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，

有助于补充和修正诊断。

四、评分表

腹部体格检查

一、目的

了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。

—、实施要点

1观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。

2.听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。

3.叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。

4.检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）

5.浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。

6.在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。

7.检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。

8.双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。

9.双手法触诊双侧肾脏。

10.检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。

三、注意事项

1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2.检查过程中，应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼

4.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察, 有助于补充和修正诊断。

四、评分表