病案首页缺陷问题与正确填写的意义分析
病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨
病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。
通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
检查发现的主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。
病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗信息质量与医疗安全。
【关键字】病案首页；缺陷；对策随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平[1]。
病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2]。
主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息[3,4]。
因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用[5]。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。
1 资料与方法我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份，采集主要诊断及相关信息。
1.2方法依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则。
对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率(%)进行汇总和计算。
2结果在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。
缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。
表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果3讨论3.1主要诊断的选择不规范、不正确,占16.67%。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析1. 引言1.1 病案首页填写质量改进与实施效果分析的背景病案首页填写质量一直是医院管理工作中一个重要的环节，对于提高医疗服务质量、加强医疗质控具有重要意义。
病案首页是医疗机构内护理、医技等各科室诊疗工作的起始点，是记录患者基本信息、疾病诊断与治疗情况的重要文书，对提高临床医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者合法权益具有重要作用。
病案首页的填写质量直接影响医疗质量与效果，因此提高病案首页填写质量是医院管理工作中的一个重要任务。
在实际工作中，病案首页填写质量存在一些问题，如填写不规范、信息不完整、错漏等情况普遍存在。
这些问题不仅影响医疗工作的顺利开展，也可能给患者带来不必要的风险。
对病案首页填写质量进行改进与提高，成为当前需要解决的一个重要问题。
本研究旨在通过对病案首页填写质量的改进与实施效果进行分析，探讨如何提高病案首页填写质量，为医院管理工作提供科学依据和经验借鉴。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨病案首页填写质量改进与实施效果分析的相关问题，通过对病案首页填写质量改进的重要性、现有问题及存在的挑战、实施改进措施、效果分析结果和影响因素分析的研究，从而为医疗机构提供更加科学、合理的病案首页填写管理方法和策略。
通过此研究，将有助于提高病案首页填写质量，减少医疗事故的发生，提升医疗服务质量，提高医院的口碑和信誉，为患者提供更好的医疗服务，促进医院的健康发展。
通过分析病案首页填写质量改进与实施效果，可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，推动全国范围内的病案首页填写管理水平的提高。
本研究旨在探究病案首页填写质量改进与实施效果，为医疗机构提供决策参考，促进医疗服务质量的提升和医院管理水平的提高。
1.3 研究方法研究方法是本文研究的关键部分，通过合理的方法设计和实施研究，可以有效地评估病案首页填写质量改进与实施效果。
在本研究中，我们采用了以下方法：我们对研究对象进行了严格的筛选和分类，确保研究的可靠性和有效性。
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页填写缺陷分析与对策探讨
病案首页填写缺陷分析与对策探讨病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗等各个阶段详细过程的原始资料，是记录病人住院期间医疗全过程的医疗性文件。
病案首页则是病案中信息最集中、最核心的部分，是医院统计工作的原始数据资料。
病案首页信息的质量直接影响医院各项统计报表的准确性。
本文就病案首页书写中常见的缺陷及其原因、对策探讨如下。
1存在的问题1，1主要诊断选择不正确是病案首页中存在的主要问题主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，因此必须准确、完整地填写。
在实际工作中，我们发现部分临床医生对主要诊断的概念、选择原则了解不够透彻，特别是对疾病和有关健康问题的国际统计分类了解太少，从而导致在主要诊断的选择、填写方面出现各种错误。
①有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其他顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
如：对于脑出血伴有高血压患者，医师在出院诊断“主要”栏里填写“高血压病3级、脑出血”。
②对已治和未治的疾病，有的临床医生为了提高治愈率选择已治的疾病作为主要诊断，而不是根据主要诊断的选择原则作出正确的选择。
③对于肿瘤放疗科病人，原发肿瘤伴转移者如为第一次就诊者，选择原发肿瘤为主要诊断：如为再次就诊者，应按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断，而有些临床医生不分情况，一律选择原发肿瘤为主要诊断。
④分娩伴并发症者，应选择并发症为主要诊断，而有的临床医生则选择分娩为主要诊断。
1，2出院诊断中疾病名称填写不规范如任意简化疾病名称，使用不规范的英文缩写诊断等等。
1，3出院情况填写不规范主要是部分临床医生对出院情况的“其他”一栏概念不清。
主要表现在以下两方面：①该填“其他”的未选“其他”。
如正常分娩、骨折术后内固定物的拆除、各种术后状态、术后随诊医疗等“非病人”的出院情况应为“其他”。
②不该选“其他”却填了“其他”。
病案首页填写规范是
病案首页填写规范是医院信息化建设的重要一步病案首页填写规范是医院信息化建设的重要一步。
病案首页是医院传统的一项核心工作，是反映医疗机构诊疗服务的重要依据之一，对于提高医疗质量、促进医疗卫生行业的科学管理意义重大。
在医疗信息化时代，规范病案首页的填写，越来越成为衡量医院信息化水平的重要指标。
一、病案首页的作用和重要性病案首页是医院传统的一项核心工作，记录了患者的基本信息、病情和诊疗情况等诊疗文书。
可用于医疗质量评估、医疗卫生行业的科学管理、医疗服务监测和医疗保险支付等方面。
其中，医疗质量评估往往以病案首页为重要依据。
因此，规范病案首页的填写，对提高医疗质量具有十分重要的作用。
其次，医疗卫生行业的科学管理需要病案首页提供基本数据和诊疗信息，并对数据进行统计、分析、应用，以便评估和改进管理效果。
此外，医疗服务监测也需要病案首页的数据支撑，以反映医院的诊疗服务情况。
最后，医疗保险支付方面，也需要病案首页作为医疗费用结算的依据。
二、病案首页填写规范的意义规范病案首页的填写，是医院信息化建设的重要一站。
正确、规范的病案首页填写，不仅能提高医生的诊断和治疗水平，同时可以为医院信息化建设提供坚实的基础。
在病案首页的数据内容中，大量数据用于医院信息化系统的数据录入、统计和分析。
规范病案首页填写，有利于提高数据质量和统计精度。
规范病案首页也是医疗服务的重要保障。
正确填写病案首页可以降低医疗事故率，减少医疗纠纷，增强医院的诊疗服务水平和信誉度。
此外，医疗机构进行评审时，病案首页也是常用的评估依据之一。
三、如何规范病案首页的填写规范病案首页的填写需要从以下几个方面着手：1.注意病案首页的整洁、清晰、准确。
避免错漏和笔误，正常情况下我们应该用钢笔、圆珠笔填写，涂改时要用划线+修改法，从整体到局部，从上到下，在空白处注明修改标记。
2.遵守国家和行业标准，熟悉国家卫生部门发布的有关规定和技术标准。
3.积极推进医院信息化，规范病案首页的填写，有力支持医院信息化的发展。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行登记和记录的重要手段，也是医疗质量评估和管理的
重要依据。
填写病案首页的质量直接关系到医疗质量的提高和患者的利益。
针对病案首页填写质量，医疗机构应该进行质量改进与实施效果的分析。
对病案首页
填写质量进行分析，可以发现问题，找出改进的方法和措施，进而提高病案首页填写质量，实现整体医疗质量的提升。
针对病案首页填写质量进行分析，可以发现填写错误的情况，如患者信息填写不完整、错误或不准确，诊断信息填写错误、不规范等。
这些错误会影响到患者的医疗服务和医疗
质量评估的准确性。
通过对填写错误进行分析，可以找出错误发生的原因，如人为因素、
操作不规范或是信息来源不准确等，然后制定相应的改进措施，如加强培训、改进登记流
程等，以减少填写错误的发生。
针对病案首页填写质量进行分析，可以评估质量改进的效果。
通过质量改进与实施效
果的分析，可以评估改进措施的有效性和实际效果。
如果改进措施有效，病案首页填写质
量得到提高，那么相应的医疗质量也会得到提升。
如果改进措施无效，病案首页填写质量
没有得到改善，那么需要重新评估改进措施的合理性和有效性，并进行相应的调整和改
进。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
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病案首页缺陷问题与正确填写的意义分析
作者：周丽珊李红英
来源：《管理观察》2017年第27期
摘要：医院病案首页填写是卫生信息的重要组成部分，随着卫生信息化水平的不断提升，病案信息在现代医学中日益受到关注。
它不仅服务于医院的医、教、研活动，还成为医院管理、医院评估、临床重点学科申报、医疗收费、医保管理、医疗法律纠纷中不可缺少的部分。
但是由于医务人员对病案信息资料填写要求重视不够，存在一定的缺陷。
因此，为了能够保障病案首页填写完整性、准确性、真实性，本文重点探究病案首页缺陷问题，进而提出相应的解决措施与正确填写的重要意义。
关键词：病案首页填写缺陷问题正确填写
中图分类号：R 197.324 文献标识码：A
由于我国居民生活水平不断提高，国民素质明显提升，人口老龄化现象日趋显著，就诊病人数不断增加，对健康要求也越来越重视，想要做好医院管理、医院评估、医疗收费、医保管理等的相关工作，就必须重视病案首页填写的准确性、完整性。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了每份住院病案中的重要内容，是医院统计、医疗管理和临床重要的原始数据。
它的作用不断延伸、扩展，对病案首页信息数据进行统计分析，可为医院的管理和决策提供依据。
病案首页的质量直接反映医院的整体医疗质量、技术水平和管理质量。
病案首页主要包含：患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等。
病案首页填写的是否规范和完善，直接关乎医院是否能够快速获取患者核心数据、医疗数据统计、临床重点学科申报等，也更方便医院管理工作。
由此可见，病案首页资料无论是对医院还是患者都有着重要意义。
但是由于病人数量不断增多，医院工作人员重视不足，在病案首页填写中存在不完整、不规范、不真实等问题，从而给医疗卫生资料整理与数据收集造成一定影响。
因此，我们必须要在思想上重视，并选择正确的方法来规范病案首页填写。
1 病案首页缺陷问题
1.1基本信息填写问题
第一，姓名、年龄错误。
由于没有核对身份证，输入错误字、有生僻字电脑无法显示就用相似或同音字代替。
第二，出生地错误。
没有认真询问病人及家属。
第三，现住址填写不规范，没有按照广东省卫计委要求，在规定的地址库内查找正确的地址、辖区，邮政编码错误，想当然直接录入户口地址。
第四，婚姻状况、职业、联系人关系错误。
没有认真询问病人及家属。
第五，出入院时间与实际不符。
工作态度欠认真、粗心大意，填写后无核对。
1.2疾病诊断及手术填写问题
第一，主要诊断和其他诊断填写不规范。
没有根据疾病情况选择正确的主要诊断。
有重复诊断，用症状、体征作诊断。
填写诊断不完整，缺字、错字。
格式错误，多项诊断填写于一行中，造成编码混乱或遗漏，也不利于病种统计及病案管理。
第二，病理诊断遗漏，多见于活检病理的填写遗漏，如纤维支气管镜检查、电子胃镜检查等的病理诊断。
第三，损伤、中毒等漏填。
很多医生会在病程记录中写明损伤、中毒情况，但在填写病案首页时不填损伤诊断。
第四，有手术但没填写手术日期、手术类型、麻醉方式、麻醉医师或填写错误的手术日期、类型、级别、愈合、麻醉方式等。
1.3其他项目填写问题
第一，入院方式、病情类型、临床路径、抢救次数、抢救成功次数、死亡、出院方式、转诊情况、是否再次住院、出入院时间填写错误。
第二，昏迷、外伤病人需要填写住院天数、时、分漏填。
第三，缺少医师手工签名或电子签名与手工签名不符，个别有他人冒签名现象。
1.4住院费用问题
第一，医保病人，出现全部自费费用（因为病人没有及时结账造成）。
第二，做了手术缺手术费用。
第三，缺住院病人一般医疗服务费。
2 造成病案首页缺陷问题的原因
造成病案首页信息填写缺陷问题的原因有很多，除了医院工作人员的自身问题，也包括患者自身问题。
第一，患者在住院时没有提供有效的身份证明，再加上医院工作人员没有对病患信息真实性进行反复核对，导致患者信息真实性真假难辨或者导致患者信息不够精准，这对后续的医疗保险和随访工作造成了严重的影响。
第二，科室医疗工作人员对患者病历填写不够重视，没有认识到病历完整性、正确性、真实性的重要性，在病历填写过程中缺乏严谨、认真、细致的态度，从而导致病案首页填写缺乏规范性。
第三，科室主任和质控医师没有对病案首页填写进行严格的质量监控，很多科室主任及质控医师的日常工作较为忙碌，对经验不足的医师病案首页填写没有给予指导和检查，很多病历没有审阅就签名上交，最终导致病案首页出现缺陷问题。
3 病案首页规范填写的意义
病案作为医疗人员、护理人员共同完成的病患诊断记录，特别是病案首页，其汇聚了病患的基本情况，包括住院时间、病症、严重程度、出院诊断、手术情况、抢救情况、医疗费用等。
因此，加强病案首页填写规范性有以下几点意义：
第一，能够全面概括病患的信息，也能够直接体现出病患的基本情况，是病患医疗信息的浓缩，这样能够更好地体现出医院整体水平。
第二，为医院病案统计工作奠定了坚实的基础，病案信息作为主要的信息源，也能够通过病案首页对疾病进行分类、汇编、数据统计，这些数据都是行政管理和治疗策略的基础性内容。
第三，病案首页同时还能够为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源应用数据，根据我国人口基数来分析健康数据统计工作，对医疗卫生资料研究和应用有着重要作用。
由此可见，病案数据统计工作对国内外医疗水平相互促进、相互交流有着非常重要的意义。
因此，医疗人员更应该规范填写病案首页内容。
4 病案首页规范填写的建议
4.1加强领导对病案首页的重视程度
病案首页填写问题与医院领导有着一定关系。
因此，医院领导必须要加强医生在填写病案首页的规范性，落实三级质控标准，通过多层把关的方法强化病历填写的规范性。
如果实习医师的工作经验不足需要进行轮科工作，通过规范训练或阅读病历档案来提高自身的填写水平，加强对病案首页填写的熟悉度。
4.2加强病案首页填写的指导工作
由于当今医疗事业发展非常迅速，医院每年接收的实习医师也不断增加，为了能够提高病案首页填写水平，医院应鼓励主管医师帮助实习医师开展病案首页填写的学习工作。
据有关调查显示，实习医师在填写病案首页时，会经常出现漏洞问题，导致病案首页缺陷。
主要是由于实习医师对患者的病情不够了解、对医院治疗措施不够熟悉。
因此，在前期实习医师填写病案首页时，要求主管医师能够及时检查填写内容正确、完善与否，如果存在问题需要及时进行修改。
4.3开展培训工作
为了能够进一步规范病案首页填写，医院需要定期开展案历书写培训班，通过开展培训工作来普及国际病例ICD-10分类编码规则。
由于病案首页缺陷问题每个人都有可能出现。
因此，培训工作不仅仅局限在实习医师领域，同时也需要让进修医师进行培训。
待到每次培训完毕后需要开展考核工作，如果没有通过考核则需要再次参加培训工作，直到考核通过为止。
4.4提高编码员的业务能力
编码员的业务能力水平与病案首页填写规范性有着直接关系。
这就要求不断地提高编码员的业务能力水平，掌握病案首页填写规则和国际疾病ICD-10分类编码规则，并举办相应的培训班，培训班要积极收纳进修实习生，如果存在分类不明确的疾病名称需要与上级医师、主管
医师进行探究，尽量将所有的病历档案进行精准归类。
定期、不定期对编码工作人员提供培训机会，这样才能够不断提高编码工作人员的工作水平。
4.5总结病案首页存在问题，定时汇总反馈学习
病案室需要定期对病案内容进行排查，将病案首页漏洞项目向科室医务人员进行反馈，并针对各个科室日常工作中出现的病案首页缺陷问题进行针对性改进。
通过加强病案首页缺陷问题进行实时监控，定期返回不完善的病案首页，能够不断降低类似病案首页缺陷问题的发生概率。
质控部门，需要定期对现存病案首页缺陷问题进行总结，并将常见的问题进行总结与归纳，从而大大降低病案首页出现缺陷问题概率。
综上所述，病案首页对医疗工作有着重要影响，加强病案首页填写规范性无论是对患者还是对医院都有着重要意义。
病案首页填写的准确性是病案质量的重要组成部分，提高病案首页的填写质量也是一项长期的系统工程，必须由医院管理人员、医师、护理、医技人员、病案管理人员、患者六类人员的共同努力才能有效保证病案资料的完整性、准确性、真实性、有效性。
重视及加强医疗质量的重要性教育、提高工作人员对认真填写病案资料的正确认识，加强对病案首页的质量监控与管理、加强病案首页书写的培训，使病案首页填写更加准确、规范、完整，从而更好地服务于患者、服务于社会，提升医院的综合管理水平。
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