激光球囊导管消融治疗心房颤动(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读
指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读摘要心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一。
经冷冻球囊消融房颤技术是近几年房颤治疗的创新技术，在临床推广普及过程中，操作、治疗参数及并发症的预防方面积累了很多经验。
中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织专家共同倡导并组织撰写了'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'，旨在规范与推广该消融技术的临床应用。
本文从我国实际情况出发，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对其重要内容进行解读和评述。
心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一，而肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）已被公认为房颤导管消融治疗的基石。
然而，由于较低的持久性PVI而致复发率增高，很多研发致力于安全和更持久的PVI，包括发展一次性消融达到PVI技术。
经冷冻球囊导管消融（cryoballoon ablation，CBA）做为一次性PVI技术的代表，自2005年在欧洲上市以来，迅速推广至其他国家，已成为PVI的标准方法之一。
我国自2013年开始应用CBA治疗房颤，且在2016年由一代冷冻球囊更新至二代产品（Arctic Front Advance，美国美敦力公司），迄今已逾2万余例。
尽管多个研究均表明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性，且学习曲线短、严重并发症少，但仍需较多的技术和流程规范、培训、推广和质量控制等，以进一步提高CBA治疗房颤的安全性和疗效。
为此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定并于2020年4月在《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时发表'经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识'（共识）[1-2]，共识撰写共分为10个部分，包括背景、原理和特点、适应证与禁忌证、术前准备、围术期抗凝治疗、手术操作建议、冷冻效果的评价指标、并发症的预防、术后随访和复发患者的处理、培训建议，内容涵盖冷冻球囊导管消融房颤的整个过程。
导管消融:房颤治疗的有效选择
导管消融：房颤治疗的有效选择马长生【期刊名称】《家庭医药：就医选药》【年(卷),期】2017(0)2【摘要】我们知道，房颤是最常见的持续性心律失常，而导管射频消融术是治疗心律失常的有效方法。
导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径为2．67毫米（大小与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能艟，沿着肺静脉开口消融一周，电磁波产生的热量使周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40℃），形成环形疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。
【总页数】2页(P34-35)【关键词】心房颤动;导管消融;导管射频消融术;治疗;持续性心律失常;高频电磁波;左心房;肺静脉【作者】马长生【作者单位】北京安贞医院心脏内科中心【正文语种】中文【中图分类】R541.75【相关文献】1.导管消融治疗药物难治性房颤患者：一项前瞻性、多中心、随机对照试验（导管消融治疗房颤研究） [J], Stabile; G.; Bertaglia; E.; Senatore; G.2.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽3.阵发性心房颤动病人使用冷冻球囊消融与射频导管消融治疗的安全性及长期有效性Meta分析 [J], 史艳军;孙萌;张楠;焦丽琴;潘非非;李鹏;王睿4.冷冻球囊导管消融和射频消融治疗心房颤动的有效性与安全性Meta分析 [J], 宋晨宇;黄颖;王耀群;苏虎松;杨丽5.既往心房颤动消融术中心包压塞患者接受再次导管消融治疗的安全与有效性分析[J], 赵欣;李松南;郭雪原;王伟;胡荣;杜昕;董建增;马长生;苏鑫;龙德勇;桑才华;喻荣辉;汤日波;刘念;白融;蒋晨曦因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。
冷冻球囊消融治疗心房颤动的现状与进展(全文)
冷冻球囊消融治疗心房颤动的现状与进展（全文）心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，约影响1％－2％的人口。
伴随着人口老龄化的进展，在未来的50 年里，房颤的患病率估计会增加一倍。
房颤使人类生活质量受损，恶化心脏功能，甚至增加死亡率。
由于人口老龄化联合慢性心血管疾病及危险因素的累积，房颤及房颤相关的严重并发症如中风、心力衰竭都成为了公共卫生健康的关键问题[1]。
在过去的数年中，对于房颤的治疗管理策略发生了显著地改变。
目前对于房颤的治疗策略主要包涵五个方面：①对房颤患者急性并发症的处理及稳定血流动力学，②对潜在的心血管疾病的危险因素及预防治疗（up stream therapy）的评估,③卒中风险及预防卒中的评估,④心室率的控制，⑤心脏节律的控制[2]。
与抗凝治疗相结合的心率和节律控制是心房颤动的基本治疗策略。
对于心率和节律的治疗方案应当是个体化的，它主要取决于①患者的年龄;②患者的症状③房颤的分型和病史；④与心功能的关系；⑤对于抗心律失常药物的获益、风险以及疗效；⑥患者的期望；⑦心房的重塑。
目前，对于心房节律的控制性药物主要包括IC 类及III 类抗心律失常药物。
然而，在长期随访的过程中发现它们对恢复及维持窦性心律的作用是十分有限的。
更重要的是，由于其致心律失常的副作用让我们往往终止了抗心律失常药物治疗。
Haissaguerre 等[3] 研究发现94％的房颤触发灶源自肺静脉，消融肺静脉可治疗房颤，开创了房颤的消融时代。
导管消融作为节律控制的重要手段是基于肺静脉前庭是房颤发生的最重要的触发灶的理论基础。
与抗心律失常药物治疗相比，房颤的导管治疗已经被证实是更加有效的，近期，Marrouche NF 等[4] 研究发现对于合并心力衰竭的房颤患者，经导管消融治疗组的全因死亡率及因心功能恶化住院率要比抗心律失常药物组显著降低。
在过去的数年中，发生发展出多种致力于提高窦性心率的维持及提高手术过程中的安全性的消融策略。
冷冻球囊消融治疗心房颤动知情同意书
杭州师范大学附属医院住院病历冷冻球囊消融知情同意书姓名：科室：床号：住院号：性别：年龄：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病，需要进行手术。
替代方案：其它手术方式保守治疗：可能造成的后果。
手术潜在风险和对策：医生告知我冷冻消融是安全有效的一种治疗心房颤动的介入治疗方法，但仍可能发生以下风险：1）过敏反应(包括造影剂及麻醉剂)。
2）感染（包括局部及全身）。
3）急性心肌缺血或心肌梗死。
4）心肌穿孔、破裂及心包填塞。
5）急性左心衰竭、急性肺水肿，心原性休克。
6）血栓栓塞。
7）严重心律失常（有室速、室颤、心室停搏、Ⅲ度房室传导阻滞带）。
8）肺静脉狭窄。
9）膈神经损伤致麻痹。
10）动脉发生夹层，导致脏器缺血等。
11）心房----食管瘘。
12）房颤可能是病态窦房结综合征的一种表现，术后可能会出现严重的动性心动过缓需要植入永久起搏器。
13）消融术后出现其它类型的房性或室性心律失常。
14）穿刺相关的血管并发症，如出血及血肿形成，甚至假性动脉瘤形成，在超声指导下需要重新压迫甚至需要外科手术处理。
15）标测电极或消融导管卡瓣导致瓣膜损伤。
16）术后房颤复发。
17）其他某些医学上目前尚难以预见和解释的严重并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我并未得到百分之百成功的许诺。
患方意见患者签字：签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：授权亲属签名意见与患者关系：签名日期年月日时分医生陈述我已经告知患者将要进行的手术操作的必要性和此次操作可能发生的并发症和风险以及其他替代方案。
医师签名签名日期年月日时分。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
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激光球囊导管消融治疗心房颤动（全文）
运用消融导管进行肺静脉隔离术已经成为房颤治疗的重要方式。
除了射频导管之外，冷冻球囊是目前国内治疗阵发性房颤的主流术式，它以操作学习流程的短平快著称，同时术中患者不适感少，受到很多中心的亲睐，对于高龄、手术耐受性差的患者可以优先选择。
这两类术式“冰与火”的比较也是近年来研究的热点。
激光球囊导管消融技术目前在国内还未广泛推广。
激光球囊导管有两大特点：一是利用激光作为消融能量源，其能量更为精准、集中；二是其导管头端安装有内镜，使得术者可以在直视下消融。
相比与传统的射频消融术，球囊消融术的特点在于环肺静脉一次性消融的高效性，但与此同时带来的膈神经麻痹（PNP）是我们不可忽视的重要并发症。
如下图所示，膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成，起初从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域后通过左心耳，右侧沿上腔静脉的外侧或后外侧下行通过上、下肺静脉的前壁。
其中右侧膈神经距离右肺静脉非常近，尤其是右上肺静脉，术中极易损伤，因此在消融过程中通过膈神经刺激观察复合运动电位可以及早识别膈神经损伤，大大减少术后PNP发生的概率。
图1（A）膈神经解剖；（B）复合动作电位记录；（C）发生PNP的记
录。
近期，Tohoku等人纳入了2433例运用球囊导管行肺静脉隔离的患者，分为冷冻球囊组（CBA）和激光球囊组（LBA），进行了全面的比较，基线水平如下：
Table 1: Demographic characteristics in entire cohort
基线结果显示，CBA组尽管透视时间略长，但是平均手术时间和补充消融几率较LBA组均大大缩短。
根据临床恢复过程，研究人员将PNP分为暂时性（出院前恢复）和持续性（分为6个月内、6－12个月内、12个月以上3个组）。
总体来说，球囊导管消融术后发生PNP的概率为3.4％，均发生于右侧膈神经。
PNP在CBA 71/1720（4.2％）中的发生率明显高于LBA 11/713（1.5％）（P=0.003），其中CBA组的瞬时PN P发生率（3.0％，n=45）明显高于LBA组（0.1％，n=1，P=0.004），但两组间持续性PNP的发生率无显著差异（CBA: 1.2％，LBA: 1.4％，P=0.89）。
6个月内持续性PNP 的恢复率相似（CBA：17.4％，LBA：18.2％，P＝1）。
然而，6－12个月（CBA：2.9％，LBA：27.3％，P=0.0171）和12个月以上（CBA: 7.3％，LBA: 45.5％，P=0.0034）的持续性PNP的发生率在LBA中显著升高。
由于CBA和LBA均有代次的更替，研究人员进一步研究发现，不管是哪一类球囊导管，两代间PNP发生率无显著性差异。
因此，该研究的结论如下：（1）PNP在CBA中较LBA更为常见。
（2）CBA后PNP多为暂时性，出院前恢复，LBA后PNP多为持续性。
（3）LBA的膈神经恢复时间明显长于CBA。
总体来说，两种球囊导管在导致PNP的几率上并没有优劣之分。
评述：
冷冻球囊消融房颤已经在国内广泛开展。
冷冻球囊消融范围大，操作过程中需要推送球囊，使得球囊与膈神经距离较近，因此发生PNP的概率比较高。
激光球囊可以进行内镜引导下消融，术者可以调整损伤部位的深度，其消融方式呈线性，可以明显减少PNP的发生。
由于神经具有低温下逐渐失去功能，当组织温度再次升高时功能可以恢复的特点，而激光比射频产生更深、更离散的损伤，因此尽管CBA发生的PNP概率更高，但预后大多较好；LBA发生的PNP较少，但持续性PNP比例高，恢复时间更长。
总体来说，激光球囊给房颤治疗带来了新的治疗方式；球囊消融技术安全性较好，但在实际操作过程中仍需要非常小心，及早识别膈神经损伤，避免膈神经麻痹。