根本原因分析概念与应用
原因分析的名词解释
原因分析的名词解释一、引言原因分析是一种重要的分析方法，广泛应用于各个领域。
通过对原因进行分析，我们能够揭示问题背后的本质原因，为解决问题提供有效的指导。
本文将对原因分析的概念和特点进行探讨，并简要介绍其在实践中的应用。
二、概念解释原因分析是一种通过识别和分析事件或问题发生的根本原因的方法。
它的目的是通过追溯事件发生的过程，找出导致问题的关键因素，从而采取相应的措施来解决问题。
在原因分析中，我们通常采用因果关系的思维方式。
即当某个事件发生时，我们寻找与之相关的因素，通过推理和对比来判断这些因素是否与事件发生有关。
在这个过程中，我们需要耐心地收集和整理相关数据，以确保分析的准确性和可信度。
三、特点分析1. 多因素性原因分析常常涉及多个因素的综合考量。
事物往往是由多个因素相互作用而形成的，单一因素的观察和分析不足以揭示其本质原因。
因此，在原因分析中，我们需要从多个方面入手，综合考察各种因素的影响。
2. 微观性原因分析通常关注事件或问题的微观层面。
它不仅关注表面现象，更注重对事件背后的微观机制和细节的分析。
只有充分理解事件发生的全貌和细节，才能找到问题的真正原因，从而制定出解决问题的有效措施。
3. 追溯性原因分析是一种追溯性的分析方法。
它不仅考察当前事件的原因，更重要的是追溯事件发生的过程，从中找出关键的因素。
通过对事件过程的追溯，我们可以理清事件的因果关系，为问题解决提供可靠的依据。
四、应用案例1. 生产领域在生产领域，原因分析被广泛运用于产品质量问题的诊断和改进。
通过对问题产品的分析，我们可以找到导致质量问题的原因，针对性地解决生产工艺或原材料的不足之处，提高产品质量水平。
2. 管理领域在管理领域，原因分析可以用于解决团队管理问题和组织效能问题。
通过对团队工作流程的分析，我们可以找出影响团队效能的因素，并采取相应的措施来提高团队的合作效率。
3. 市场领域在市场领域，原因分析可以用于分析市场竞争状况和市场需求变化的原因。
根本原因分析法与应用
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
RCA来源
美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统
医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确 行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被 同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些 相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。
制定并执行改变计划
根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性 的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干 指标，监测系统在改进计划实施前后的变化， 以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵 循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据； (3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所 有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成 本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订 和执行可采用PDCA循环法。
分析方法中的基本概念
பைடு நூலகம்
直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件 根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件 的重新出现 贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它 使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析（RCA）在设备管理中的应用
根本原因分析（RCA）在设备管理中的应⽤根本原因分析技术（root cause analysis，RCA）就是上个世纪末国际维修保障领域经常使⽤的⼀种⽤于缩减装备维修范围的有效⼯具。
⼀、RCA的基本概念IOWA州⽴⼤学质量管理学院认为，很多公司在设备发⽣故障后，都能够很快修复，但难以发现故障的根本原因，所以此故障会再次发⽣。
根本原因分析技术是⼀个发现和消除这些原因的过程，只有当这个根本原因被发现和消除后，这个问题才能够被彻底解决。
美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》(DOE—NE—STD—1004—92）中，把根本原因定义为：指⼀种原因，当这种原因被纠正以后，将会防⽌此类事故或者类似事故的再次发⽣。
根本原因并不是仅仅导致这次事件发⽣的原因，⽽是在⼀个更为⼴阔的范围内对可能发⽣的其他事故还存在着影响的原因。
根本原因最基本的特征应该是从逻辑上能够被识别并能够被纠正。
可能会有⼀系列的原因都能够被识别，从⼀个导致另⼀个，但是这⼀系列的原因应该能够被追溯到最基本的，并且能够被识别和纠正的原因。
在我国⼤亚湾核电站的建设和运⾏过程中，由美国PⅡ (performance improved international)公司提供了RCA⽅法，该公司把RCA定义为：通过⼀整套系统化、逻辑化、客观化和规范化的分析⽅法，找出设备故障的机理和根本原因。
并通过制定合理的纠正措施彻底消除这些根本原因，从⽽恢复设备功能，防⽌同样或类似故障重复发⽣的⼀种解决设备故障问题的分析技术。
⼆、RCA的实施过程尽管不同机构在RCA定义的表述上有所区别，但其核⼼内容却⼤致相同。
这些机构所推荐的RCA实施过程也存在着⼀些差别。
这⾥以美国能源部5003 Order 5000.3A《事故报告和操作信息的处理》为基本依据来说明 RCA的实施过程。
1. DOE Order 5000.3A中规定的根本原因分析步骤(1)数据收集。
在事故发⽣以后，应⽴即开展根本原因分析的数据收集，以防丢失。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事 件发生的根本原因，制定相应的改进 措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果， 了解措施是否有效，并根据评估结果 进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系 中，形成长效机制，持续推动护理质 量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进 措施，可能受到资源、时 间等因素限制，难以有效 落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数 据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原 因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正 确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自 身因素或不可抗力导致的事件。
RCA分析+工业事故RCA
RCA分析+工业事故RCA1. 引言根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统的方法，用于识别事故、故障或问题的根本原因，以便采取相应的措施来预防类似事件的再次发生。
本文将探讨RCA在工业事故中的应用，以及执行RCA的步骤和方法。
2. RCA在工业事故中的应用在工业生产中，事故和故障可能导致生产停工、质量问题或安全风险。
通过执行RCA，能够深入了解事故背后的根本原因，并寻找解决办法，从而提高生产效率和安全性。
RCA的应用可以帮助工业企业实现以下目标：- 改进操作流程：通过识别操作流程中存在的问题和瓶颈，可以优化流程，并减少故障的发生。
例如，通过分析生产过程中机器故障的根本原因，可以进行设备维护和改进，以提高机器的效率和可靠性。
- 预防事故复发：通过找到事故的根本原因，并采取相应的预防措施，可以有效地防止事故的再次发生。
例如，在一个化工厂发生泄漏事故后，可以通过进行RCA，找到事故的根本原因是设备损坏，然后采取必要的设备检修措施，以防止类似事故再次发生。
- 提高安全意识：通过执行RCA，可以培养员工的安全意识，并加强对潜在风险的识别和预防能力。
员工可以通过参与RCA团队，了解事故的背后根本原因是什么，并研究如何避免类似事故的发生。
3. RCA的步骤和方法执行RCA通常包括以下步骤：3.1 收集数据首先，收集与事故或故障相关的数据和信息。
这些信息可能包括事故报告、设备日志、员工口述和图表等。
3.2 分析数据在收集数据后，对数据进行分析，找出相关因素和因果关系。
这可以通过使用流程图、鱼骨图等工具来帮助分析。
3.3 确定根本原因在分析数据的基础上，确定导致事故或故障的根本原因。
这需要深入挖掘问题的根源，并排除次要因素。
3.4 提出解决方案基于确定的根本原因，提出相应的解决方案。
这些解决方案应针对根本原因，以便从根本上解决问题，并预防类似问题的再次发生。
3.5 实施和监控最后，根据提出的解决方案，进行实施并持续监控其效果。
质量管理中why-why分析法及其运用介绍
质量管理中why-why分析法及其运用介绍一、why-why分析法概述1.定义why-why分析法是一种研究问题所涉及的根本因素的分析工具。
它使用问答技巧，通过“为什么”连续提问，以构建一个问题链条，最终识别出问题的真正原因。
2.历史发展why-why分析法最早源于制造业领域，旨在解决生产问题。
后来，它被越来越多的企业应用于解决各种问题，包括质量管理、流程改进、项目管理和营销等。
3.作用和用途why-why分析法可以帮助人们找到问题的真正原因，从而提出解决方案。
它还有助于改善产品或服务的质量、提高效率和满足客户需求。
在质量管理领域，why-why分析法被广泛应用于质量控制和持续改进。
它能够识别出问题，在团队中根除问题，并提高生产效率。
二、why-why分析法的运用1.解决问题的过程为了使用why-why分析法解决问题，我们应该按照以下步骤进行操作：a.收集问题：实际工作中可能会出现各种问题，我们要在发现问题的同时及时收集信息，描述清楚问题，这是问题解决的第一步。
b.明确问题：在问题信息收集完毕后，我们需要对问题进行深入分析。
通过不断地提问，确保对问题的理解更直接、更具体和更准确，这是解决问题的关键步骤。
c.找到原因：一旦问题明确，团队需要对问题的各种可能原因展开分析，为了识别真正的原因，我们应该使用why-why分析法以找到问题所在的根本原因。
d.提出解决方案：一旦确定了问题的根本原因，团队应该提出相应的解决方案，同时也要在解决问题的过程中留意其他可能的影响因素。
2.解决问题的技巧为了提高why-why分析法的效果，我们应该遵循以下技巧：a.追问原因：问题链条的核心是不断的为什么问。
问第一个为什么并不能否定或确立任何事情。
在找到第一个原因后，关键是继续向下推进，在找到更深层次的原因之前不断问“为什么”。
b.寻找真正的根源:要确保找到根本原因，就必须从表面原因挖掘更深层次的原因。
因此，团队必须探索问题链条中的每一个环节，以找到真正的根源。
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
生产工艺异常处理流程中的问题诊断与根本原因分析方法
生产工艺异常处理流程中的问题诊断与根本原因分析方法生产工艺异常处理流程是企业保证产品质量的重要环节。
然而，在实际操作中，可能会遇到各种生产工艺异常问题，如生产线停机、产品缺陷等，这些问题如果没有得到及时解决，将会对企业的生产效率和产品质量造成重大影响。
因此，正确的问题诊断与根本原因分析方法在生产工艺异常处理流程中显得尤为重要。
一、问题诊断方法1. 观察法通过对生产现场仔细观察，发现生产工艺异常问题的表现形式、出现的位置、频率等，以便更好地理解问题的本质。
2. 数据收集与分析收集与问题相关的各种数据，如生产参数、设备运行状态、原材料质量等，通过对这些数据的分析，可以找出异常问题的相关特征和规律。
3. 试验与实验针对生产工艺异常问题，进行试验和实验，以验证问题的产生机理和检测问题的根本原因。
二、根本原因分析方法1. 5W1H法通过问题的具体描述，回答问题的五个问题：What（问题是什么）、Who（问题是由谁引起的）、When（问题是何时发生的）、Where（问题发生的地点）、Why（为什么会发生这个问题）、How（问题发生的原因和方式）等，从而找到问题的根本原因。
2. 因果关系图绘制因果关系图，将问题拆解成多个组成部分，通过对这些部分之间的关系进行分析，找出引起问题的根源。
3. 5Why法基于问题的根本原因，反复进行“为什么”提问，找出每一个原因的根本原因，直到没有新的原因为止，从而找到问题的最根本原因。
三、问题诊断与根本原因分析方法的应用1. 问题排查与解决通过问题诊断和根本原因分析方法，能够找出生产工艺异常问题的根本原因，从而针对性地采取针对性的解决措施，确保生产工艺的正常运行。
2. 过程改进与优化通过问题诊断和根本原因分析方法，可以分析生产过程中的瓶颈和问题点，针对性地进行改进和优化，提高生产效率和产品质量。
3. 技术创新与升级通过对生产工艺异常问题的诊断和根本原因分析，可以为企业提供技术创新和升级的方向，从而提高企业的竞争力和核心竞争力。
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前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
3/7 8:00 9:15 9:30 10:00
急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
病人安全管理模式
•持续性检测 •回溯性事件分析
事件调查或根本原因分析（RCA） •前瞻性风险管理
失效模式与效应分析（FMEA）,为一种预防失效 的结构性系统分析方法
RCA概念： • 根本原因分析：属回溯失误事件分析工具
是指用于找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系的方法。
警讯事件 也会用于踪近错误事件（near miss） 发生原因，作为改善措施重新设计流程之依据
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 • 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有
相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段
步骤一:评估 哪些事件需要RCA ? • 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） • 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） • 踪近事件（因及时介入而未发生伤害）
哪些事件要进行RCA？
例：2004年6月6日某科A病人因为输注与血型不符的血制品而 产生严重的溶血现象而死亡
第一阶段
步骤四：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件 • 收集哪些资料：人员、地点、方法、流程、记录、设备
为什么我们需要RCA？
为什么我们需要RCA？
理论基础——瑞士乳酪理论
医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统 的问题。
Situational
Factor 情境因素
Latent
Failure 潜在 失误
Safety Barrier 安全屏障
Active
Failure 诱发 失误
• 结果【3】属于中度风险：需告知部门管理者，若有
•
财务损失时，则需告知院方管理阶层，且由该
•
部门提出改善方案，并持续监测
• 结果【4】属于低度风险：需经由常规程序处理，由
•
该部门提出改善方案，并持续监测。
第一阶段
步骤二:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择 • 相关流程的一线工作人员 • 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议) • Team leader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的
根本原因分析主要关注系统和流程， 而不是个别的表现 在根因分析中的“根”是指潜在的原因， 不仅仅是一个原因
• 进行RCA的好处 • – 改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本 • 的缺点； • – 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或 • 缺点，并采取正确的行动； • – 借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息 • 、经验及知识在同行间参考，做好事前防范， • 预防不良事件的发生； • – 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础
第一阶段
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题---收集证据、整理资料
可用流程图、因果图、时序法、时 间人物表格、记事法。 • 2.确认近端原因与根本原因---理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因 果树。 • 3.寻找解决方案---处理结果、改善建议。
记事法Narrative Chronology
RCA的意义
1、分析着眼于整个系统及工程，而非个人 2、找出预防措施的工具 3、提出解决方案 4、避免类似事件再次发生 5、营造安全文化
RCA的四个阶段
第一阶段 个案发生过程
●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何
●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段
• 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系
系统因子
根
近
本
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？
端
原
否 2.原因矫正或排除后还会导致类似事件发
是
原
因
生？
因
第三阶段
5 Why是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法 一个5 Why的结果是一个或几个根本原因 任何5 Why 必须同一时间内解决两个不同的问题：
此時 B病 人的血已 输完，乙 护士将甲 护士准备 在治疗车 上的血给 B病人输上
甲护士吃完 午饭回来是， 发现准备好 的A 病人的 血不在治疗 车上，与乙 护士确认后 发现B 病人 正在输A 病 人的血，于 是立即停止 输血並且通 知主治医师
主治医师立 即查看患者。 由于患者为 肺癌晚期， 原本身体虚 弱并有呼吸 窘迫现象， 此时患者生 命体征尚稳 定，医师吩 咐护士给予 生理盐水静 脉滴注
个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题 而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。
瑞士奶酪理论
经验教训
• 要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理
• 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。
料﹙Material﹚
鱼骨图绘图过程：
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识根本原因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
34
第二阶段
• 步骤八：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近
• 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
为什么我们需要RCA？
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性
功能丧失
不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常
已发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生
其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面 都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误 或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光 线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞 孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许 多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一 个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故 就会发生。
这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被 称为“瑞士奶酪模型”。
瑞士奶酪理论
基本思想 • 凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的
漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。 • 任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事
故的必然因素。 • 每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每
。
按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责 任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气 体错误的方法，是医院管理上的问题。
案例1：
清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接 头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。
通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均 换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了 也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第 二例类似的悲剧发生。
为什么我们需要RCA？ RCA
• 一件严重事件背后
• 隐藏10件轻微事件
• 存在30件未造成伤害事 件
• 可能存在600件无可见 伤害或损失的事件
RCA的目的
明确发生了 什么事件 What
为什么会发生 Why
如何预防类似 事件再次发生
How