脑梗合并肺部感染疑难病例讨论
病例分析脑梗塞伴肺内感染一例课件
病例启示与教训
重视脑梗塞的早期识别与治疗
01
脑梗塞起病急骤，进展迅速，早期识别和治疗对于改善预后至
关重要。
关注患者全身状况
02
脑梗塞患者常伴发其他系统疾病，如肺部感染等，需全面评估
患者状况，制定个体化治疗方案。
加强护理与康复训练
03
脑梗塞患者需进行长期康复训练，以改善肢体功能和言语障碍
。
对未来治疗的建议
学与神经科学的结合，制定更加科学、全面的康复治疗方案。
THANK YOU
脑梗塞的症状通常在安静或睡 眠时出现，持续时间较长，且 逐渐加重。
部分患者可能出现意识障碍、 昏迷等症状，严重时可危及生 命。
脑梗塞诊断与治疗
治疗脑梗塞的方法包括药物治疗 、手术治疗和康复治疗等。
手术治疗主要用于严重的大面积 脑梗塞或伴有颅内高压等症状的 患者。
脑梗塞的诊断主要依靠临床表现 和影像学检查，如CT、MRI等。
01
优化急性脑梗塞的溶栓治疗
对于符合溶栓指征的患者，应尽早进行溶栓治疗，以恢复脑血流灌注，
减轻神经功能缺损。
02
探索新型抗血小板聚集药物
目前抗血小板聚集药物是脑梗塞的常规治疗手段，但仍有出血风险。未
来可探索新型抗血小板聚集药物，提高疗效，降低出血风险。
加强康复医学与神经科学的结合
康复医学在脑梗塞患者的功能恢复中具有重要作用。未来可加强康复医
治疗结果
经过综合治疗，患者的病情得到有效控制，感染症状得到缓解，功能得到一定程度的恢复。
预后
脑梗塞伴肺内感染患者的预后与病情严重程度、治疗时机、治疗方案的选择等因素有关。对于本例患 者，由于及时诊断和治疗，预后良好。但仍需注意预防再次发生脑梗塞和肺部感染，定期进行体检和 复查。
脑梗死后遗症合并肺部感染护理查房
根据患者的具体情况，制定个性化的 心理护理计划，包括心理咨询、心理 治疗等措施。
与患者建立信任
与患者建立良好的沟通关系，鼓励他 们表达自己的感受和需求，以及提供 必要的支持和安慰。
饮食护理
评估患者的营养状况
了解患者的饮食偏好、食欲和消化吸收情况，以及是否有营养不 良或摄入不足的情况。
制定饮食计划
根据患者的具体情况，制定个性化的饮食计划，包括合理安排餐次 、控制热量摄入、提供必要的营养素等。
THANKS
谢谢您的观看
抗生素的使用与护理
针对病原体的抗生素
根据细菌培养结果选用敏感的抗生素，如青霉素、头孢菌素等。
联合用药
根据病情需要可联合使用多种抗生素，以提高抗菌效果。
观察不良反应
密切观察抗生素的不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。
06
健康教育及出院指导
向患者及家属进行健康教育
疾病预防
向患者及家属介绍脑梗死和肺部感染的预防方法，如保持健康的生 活方式、避免吸烟、及时治疗呼吸道疾病等。
使用止咳药或化痰药等治疗。
05
药物治疗与护理
抗血小板聚集药物
氯吡格雷
抑制血小板聚集，预防血栓形成 ，降低脑梗死复发风险。
阿司匹林
抑制环氧化酶，减少血栓烷A2的 生成，抗血小板聚集。
抗凝药物
华法林
抑制维生素K在肝脏的利用，干扰凝血因子合成，抗凝作用强 且持久。
肝素
抑制凝血酶原激酶，阻止凝血酶原激活，抗凝作用迅速但短 暂。
03
指导患者家属如何协助患者进行康复训练，以及如何根据患者
的需要进行调整。
03
肺部感染护理
呼吸道管理
01
02
03
急性脑梗死合并肺部感染患者的病例分析
急性脑梗死合并肺部感染患者的病例分析贺春晖;李霞;赵懿清;高秋芳;葛重宇【摘要】1例74岁男性患者，因急性脑梗死、高血压、肺部感染入院，给予抗血小板、抗感染、调脂和营养神经治疗。
入院当天患者体温升至39.2℃，先后给予哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt）、头孢吡肟（2.0 g，bid，ivgtt）抗感染治疗，效果不佳，临床药师建议更换为万古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）后患者体温恢复正常，但仍有咳嗽，痰量增多，联合使用头孢哌酮舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt），患者病情逐渐好转。
治疗期间，患者转氨酶（ALT和AST）持续升高，考虑为瑞舒伐他汀引起的肝功能异常，当即停用瑞舒伐他汀，给予还原型谷胱甘肽（2.4 g，qd，ivgtt）保肝降酶，5 d后患者肝功能恢复正常。
最终患者病情稳定准予出院。
%A 74-year-old man was hospitalized because of acute cerebral infarction, hypertension and pulmonary infection. The patient was administrated with antiplatelet drugs, anti-infective drugs, lipid-regulating drugs and neurotrophic therapy. After admission, the body temperature of the patient increased to 39.2℃. Piperacillin/tazobactam (2.5 g, bid, ivgtt) and cefepime (2.0 g, bid, ivgtt) were prescribed respectively against infection. Due to the poor effect of anti-infection, the patient was administrated with vancomycin (1.0 g, q 12 h, ivgtt). Four days later, the patient's body temperature returned to normal while cough and increased sputum production continued. Cefoperazone/sulbactam(3.0 g, q 8 h, ivgtt) was combined use for anti-infection treatment suggested by clinical pharmacist. And then the situation of patient improved gradually. During the treatment, the patient's aminopherase (ALT and AST) continued to rise.The abnormal liver function was considered to be induced by rosuvastatin. So rosuvastatin was stopped and reduced glutathione (2.4 g, qd, ivgtt) was given to the patient. Five days later, the aminopherase decreased and then returned to the normal level. Finally, the patient was in a stable condition and discharged.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2016(013)003【总页数】3页(P186-187,188)【关键词】肺部感染;肝功能异常;病例分析;临床药师【作者】贺春晖;李霞;赵懿清;高秋芳;葛重宇【作者单位】无锡市第三人民医院药学部，江苏无锡 214041;无锡市第三人民医院药学部，江苏无锡 214041;无锡市第三人民医院药学部，江苏无锡 214041;无锡市第三人民医院药学部，江苏无锡 214041;无锡市第三人民医院药学部，江苏无锡 214041【正文语种】中文【中图分类】R969.3患者，男性，74岁，3 d前无明显诱因出现右侧偏身麻木无力，摔倒在地，口齿含糊，门诊就诊予以抗血小板聚集、调脂、改善微循环等治疗，症状无好转后于2015年7月12日入院。
脑梗死并发肺部感染的
案例四
总结词
伴有糖尿病的脑梗死患者容易发生肺部感染，因为糖尿 病患者的免疫功能下降，容易受到病原体侵袭。
详细描述
该患者患有糖尿病多年，血糖控制不佳，机体免疫功能 下降，容易出现肺部感染。患者出现了咳嗽、咳痰、发 热等症状，胸部X线片显示肺部炎症改变。经过痰培养和 药敏试验，最终确定肺部感染的病原体为金黄色葡萄球 菌，并选择了敏感抗生素进行治疗。
脑梗死并发肺部感 染
汇报人： 日期:
目 录
• 脑梗死并发肺部感染概述 • 脑梗死并发肺部感染的病理生理机制 • 脑梗死并发肺部感染的临床表现与诊断 • 脑梗死并发肺部感染的治疗与预防 • 脑梗死并发肺部感染的案例分析
01
脑梗死并发肺部感染 概述
定义与诊断标准
定义
脑梗死并发肺部感染是指在脑梗死的基础上，由于细菌、病毒和其他微生物等病 原微生物入侵肺组织而引起的肺部炎症。
体征
肺部听诊可闻及干湿啰音 ，胸部X线或CT检查发现 肺部炎症病变。
实验室检查
血常规检查显示白细胞和 中性粒细胞升高，痰液培 养可发现病原菌。
与其他疾病的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病
慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘 息和胸闷等症状，胸部X线或CT检查显示 肺气肿征象。
VS
肺癌
无脑梗死病史，咳嗽、咳痰、痰中带血或 咯血，发热、体重下降、乏力、消瘦等全 身症状，胸部X线或CT检查显示占位性病 变。
脑-肺相互作用
脑梗死可引起神经内分泌异常，导致肺脏功能受损，引发肺部感染。
肺通气不足
脑梗死患者可能存在呼吸肌无力，导致肺通气不足，为肺部感染提供有利条件 。
肺部感染对脑梗死的影响
加重脑缺血
肺部感染可加重脑缺血，通过炎症反应和凝血机制促进脑梗死病情恶化。
急性脑梗伴肺部感染的病例分析
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2010》
药效学：半合成第三代注射用头孢菌素，对革兰阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性 杆菌特别是肠杆菌属有强大抗菌活性。
作用机制为影响细菌细胞壁的生物合成，导致细菌细胞溶菌死亡，从而起抗菌作用。
药动学：口服不吸收，肌内或静脉给药后可被充分吸收。组织穿透力强，体内分布广，可在各组织、 体腔、体液中达有效抗菌浓度，尤其以胆汁浓度最高，药物能通过血脑屏障，半衰期7-8小时（头孢菌 素类中半衰期最长的药物）。药物在体内不被代谢，主要以原型经肝与肾消除。 不良反应： 1.过敏反应：皮疹、荨麻疹、药物热 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛 3.血液系统：嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少 4.偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高
250mg 静脉续滴 1/日
保护胃黏膜、防治脑胃综 合征等治疗， 活血化瘀 降颅压
甘油果糖氯化钠注射液 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片
抗血小板
药物
甘露醇
甘油果糖 各种原因所致的颅内压升高，适用于长时间降颅压 ，尤其适用于肾功损害而不能使用甘露醇者，改善 脑梗死、颅内出血等疾病导致的意识障碍、精神障 碍。 高渗性脱水药，甘油参与脑代谢，改善微循环，使 脑灌注压升高、脑血流量增大，增加缺血部位的供 血量及供氧量。 起效慢、达峰时间长，作用时间比甘露醇长2h。无 反跳现象、无利尿作用、对肾脏影响小。能进入脑 脊液，进入脑组织较慢，清除也慢。 不良反应少而轻微，且耐受性良好 遗传果糖不耐受者禁用，糖尿病患者慎用
治疗原则
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
一般处理
吸氧与呼吸支持 心脏监测 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持
危重病人讨论脑干梗塞合并肺部感染
脑桥 4%
延髓 3% 中脑 1%
脑干梗塞的临床表现
21
？
呕吐
吞咽困难
眩晕
严重者出现昏迷、四肢瘫痪
复视
典型的体征—交叉性瘫痪 • 病变同侧：周围性脑神经麻痹 • 对侧：肢体中枢性瘫痪和偏身感觉障碍
构音障碍 共济失调
辅助检查
超早期 1~6小时内
急性期 1~2周
MRI
• 对脑梗死灶发现早、敏感性高 • 对小脑和脑干的梗死灶十分敏感
查体：
T36.6℃,P78次/分,R19 次/分,BP147/85mmHg 神志清楚,D=2.5mm,光 反射存在 右眼球歪斜 左侧肢体僵硬感 余肢体肌力肌张力正常
5
CT示：
左侧额颞部软化灶
磁共振示：
左侧额颞部蛛网膜囊肿 双侧放射冠区腔梗
治疗：
改善循环、营养神经 等对症支持治疗，择 期手术
6
行左侧额颞部蛛网膜囊肿切除术
辅助检查
12
术前
术后第一天
辅助检查
13
误吸
（2天）
（6天）
（3周）
辅助检查
14
目前情况
15
• 神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射减弱，无发热 • 痰：较前减少、变稀 • 饮食：鼻饲流食 • 大小便：正常 • 肢体：四肢肌力1级，肌张力较高 • 评分：自理评分0分,坠床评分10分,压疮评分:13分 • 治疗：行抗炎、抗凝、扩管、营养脑神经，间断肺部灌洗等治疗
评定： 正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：3～5级
16
知识链接 Knowledge Linking
脑梗塞
17
又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织 缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
病例分析-脑梗塞伴肺内感染一例PPT课件
泮托拉唑钠：
脑干梗塞及大灶梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。
营养神经药物的选择
。
单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。 奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。
抗凝治疗
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南
1
对大多数急性缺血 性脑卒中患者，不 推荐无选择地早期 进行抗凝治疗 (1级推荐，A级证 据)
哌拉西林他唑巴坦： 抗铜绿假单胞菌青霉素
治疗方案分析
药物治疗中是否应该加用抗真菌药、如何选药？
用 者 药 患
《中国卒中相关性肺炎专家共识》：根据确切的 •宿主特点：中年男性，脑梗塞病史，有误吸史，免疫 力低下，长期留置导管… 病原学检查结果用药，不建议常规经验性应用抗 •用药史：长期使用三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素 •实验室检查：未检 真菌药物，但由于真菌感染实验室检出率仅50% •临床特征：血象高，应用抗生素无效… 左右，结合患者病情，建议加用抗真菌药，如氟 康唑或伊曲康唑等。
2
关于少数特殊患者 的抗凝治疗，可在 谨慎评估风险、效 益比后慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证 据)
3
特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗 的患者，应在24h 后使用抗凝剂 (1级推荐，B级证 据)
适应征：1、TIA 2、进展性脑缺血性卒中 3、椎-基底动脉血栓形成 4、反复发作的脑栓塞 5、房颤的卒中预防
抗凝：入院（1-10天） 低分子肝素钙 4000iu
发病机制： 复而繁多。 1）严重的动脉粥样硬化 3）侧支循环血管阻塞 5）高血压、糖尿病 7）精神因素等有关。 2）血栓的扩展 4）脑水肿 6）血液流变学、血液的高凝状态
初始药物治疗方案
特异性治疗 改善脑血循环
•
脑梗合并肺部感染疑难病例讨论69页PPT
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 6、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
69
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入院后完善诊断
诊断
▪▪▪▪▪1,,,,11,11.... ▪▪▪▪2▪22222..... ▪▪▪▪33333... ▪▪▪4444... ▪▪555
6
肺帕金部森感氏染病 椎脑基梗底动塞脉后供遗血不症足 冠状动脉粥样硬高化血性压心脏病 PCI术后
颈2动-型脉糖多发尿狭病窄 锁骨下血动管脉性闭塞痴（呆左侧）
高位截瘫
静脉穿刺损伤 及导管损伤
严重创 伤
骨折
.
骨科手术 血管手术
病因
1 静脉内膜损伤
静脉壁外伤（手术、创伤、感染）使内膜 遭到破坏，血小板黏附聚集，形成血小板 血栓。启动内源性及外源性凝血系统。
2 血流缓慢
卧床、制动、膝下垫高；术中止血带使 用；伤口加压包扎；解剖上，左髂静脉 易受右髂静脉骑跨压迫，造成远侧静脉 回流教右侧缓慢。
《临床营养护理指南》
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Part 3 知识回顾与更新
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我国老年人常见疾病的序列
1.
高血压
冠心病
2.
脑血管病 3
4.
恶性肿瘤
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5
呼吸疾病 或糖尿病
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前5位
老年患者疾病的特点
一、多病共存 二、起病缓慢 三、变化迅速 四、发病方式独特 五、表现不典型 六、并发症多 七、药物不良反应多 八、预后差
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Part 4 讨论
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二、自理能力缺失 与患者认知障碍，肢体偏瘫有关
采取的护理措施： 1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫 洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 3、保持床单元清洁、干燥。 4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
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三、潜在并发症 有压疮、下肢静脉血栓的可能
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讨论 一
长期卧床患者有哪些并发症
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长期卧床并发症
一、坠积性肺炎
• 病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。
二、下肢静脉血栓形成
• 卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体 肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。
三、褥疮
• 长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。
采取的护理措施： 1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。 2、勤翻身，q2h翻身一次。 3、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清 洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。 5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
.
四、有误吸的危险 与患者认知障碍、吞咽障碍有关
采取的护理措施： 1、意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分＜9分者以及老年患者鼻 饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（A级） 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高 床头30。_45。或更高，并在鼻 饲后半小时内仍保持半卧位。（A级） 3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B级） 4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（B级） 5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A级） 6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（D级） 7、每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。（A 级） 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（C级） 9、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4小时。（B级）
疑难病例讨论
老年医学科 2016.04.29
目录
1
病史汇报
2
主要关注的护理问题
3
知识回顾与更新
4
讨论
5
思考
.
Part 1 病史汇报
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病史资料
[
.
病史资料
.
入院情况 查体
T 36.4 ℃；P：112次/分；R：20次/分；BP：131/70mmHg 体格检查：未见明显异常。
神经系统查体
患者认知功能障碍，查体不配合，右上下肢肌力0级，肌张力增高 其余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
脑萎缩
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Part 2 主要关注的聚积且位置较深， 患者无力咳出有关
采取的护理措施： 1、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。 2、予抬高床头30-45度。 3、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。 4、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。 5、床旁备吸引装置，必要时经口腔湿化吸痰。 6、必要时使用纤支镜镜下吸痰。 7、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。
3 血液高凝状态
外科手术、创伤是最常见诱因。应激 反应导致血小板增加，形成高凝状态。
.
临床表现
症状 一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉
重，站立时症状加重。 体征
①患肢肿胀的发展程度 ②静脉血栓部位常有压痛 ③Homans征常为阳性 ④浅静脉曲张
.
药物预防
基本预防 1 预防 措施
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物理预防
梯度弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（VFP） 利用机械性原理促使下肢静脉 血流加速，避免血液滞留。 与药物预防联合应用疗效更佳。 对于患侧肢无法或不宜采取物理 预防的患者，可在对侧肢实施预防。 应用前筛查禁忌。
.
物理预防禁忌症
以下情况禁用物理预防措施： （1）充血性心力衰竭 肺水肿 下肢严重水肿 （2）下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎 肺栓塞 （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿 部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手 术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、 腿部严重畸形。
四、泌尿系统感染及结石
• 长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多， 钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染
.
讨论 二
下肢静脉血栓如何预防
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高危因素
脑梗死、冠心病、 肥胖、吸烟
随年龄增长， 发病率指数 上升趋势
年龄
女>男，妊娠
静脉、 血管手 动脉手术 术史
高危 因素
长期卧 床、制 动
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住院期间检查─实验室检查 正常
24/4：粪常规；尿常规；免疫；血生化；BNP 24/4：痰培养
异常
24/4：超敏C反应蛋白81.49mg/L； 血红蛋白81g/L；
24/4：血凝： D-二聚体1477ug/L
.
住院期间检查─影像学检查
头颅ＣＴ
颅内多发腔梗； 老年性脑萎缩； 脑白质变性；
胸部CT
物理预防
.
基本预防
严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤 手术操作轻巧 避免损伤血管内膜 规范使用止血带 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度 术后抬高患肢 促进静脉回流 减轻肿胀 术后充分引流 减少局部压迫 健康教育 尽早功能锻炼 早期下床 深呼吸咳嗽 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂