脑梗死护理病例讨论
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内II科护理病例讨论 ——脑梗死病例
现病护护诊辅病
存人理理疗助史 目
ห้องสมุดไป่ตู้
问现措诊经检概 题况施断过查述
录
讨
论
今天通过对1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组的 诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何 从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护， 采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题 不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指 点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提 高患者满意度。
0.78*10^9/L，MCV33.1%。 肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未
见明显异常。 随机血糖：11.9mmol/L。
诊疗经过
1.完善相关检查等； 2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食， 留陪一人； 3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖 4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助 改善症状； 5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及 偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生 物反馈治疗。
颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成， 双侧颈总动脉内中膜增厚，
左侧颈内动脉起始段狭窄（中度）， 右侧颈内单买起始段狭窄（重度）， 右侧椎动脉全程细窄（生理性）。 前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm）， 前列腺小结石。
辅助检 查
血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。 心肌酶：HBDH199U/L。 凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。 血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：
护理诊断
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与患者食欲差有关。 3.排尿异常 与前列腺增生有关。 4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。 5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。 6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。 7.有感染的危险 与血糖增高、微循环障碍有关。 8.有失用综合征的危险 与躯体活动障碍有关。 9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。 10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理 能力低下有关。
病史概述
既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足 史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力 ，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术 治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认 输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮 酒史，已戒烟酒。
辅助检查
头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗， 脑萎缩，脑室积液。
诊疗经过
用药
1.脑保护治疗：依达拉奉注射液 2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片 3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片 ；疏血通注射液、银杏达莫注射液 4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片 5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片
诊疗经 过
用药
6.促进睡眠：佐匹克隆片 7.护胃：胃达喜 8.改善便秘：乳果糖口服溶液 9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊 10.缓解肌紧张：乙哌立松片 11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏
疾病的信心 4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻
炼。
护理措施
5、便秘
1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、 荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等）， 忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅 2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕 动，以促进排便 3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液
病史概述
1.患者一般资料 床号：5床 姓名：王明 性别：男 年龄：68岁 入院诊断: 中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证） 西医诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.II型糖尿病 4.前列腺增生 5.轻度贫血 6.失眠症
述
2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年， 加重1周”入院，以“中风”收住我科。 患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢 体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医 院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具 体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚 能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走 困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐， 平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下 降，体重无明显改变。
护理措施
1、躯体活动障碍
1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防 止肌肉萎缩 2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体 3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种 力所能及的活动 4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内 不间断陪护，上床栏 5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。 6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素 和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮 助分析和消除不利于疾病康复因素
护理措 施
2.营养失调
1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无 糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之 品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼 类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、 瘦肉、鱼肉等）。 2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者 食欲。
护理措 施
3.排尿异常
1.观察患者排尿情况。 2.若出现排尿困难及时告知医生。 3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥 、无异味。
护理措施
4、焦虑
1.向患者讲解疾病的相关知识 2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己
的想法，保持心平气和、情绪稳定 3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜
病史概述
入院体格检查：T 36.6℃ P 85次/分 R 18次/分 Bp 130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜 无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结 未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇 无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰 音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无 叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形 ，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴 彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。
现病护护诊辅病
存人理理疗助史 目
ห้องสมุดไป่ตู้
问现措诊经检概 题况施断过查述
录
讨
论
今天通过对1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组的 诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何 从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护， 采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题 不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指 点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提 高患者满意度。
0.78*10^9/L，MCV33.1%。 肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未
见明显异常。 随机血糖：11.9mmol/L。
诊疗经过
1.完善相关检查等； 2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食， 留陪一人； 3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖 4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助 改善症状； 5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及 偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生 物反馈治疗。
颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成， 双侧颈总动脉内中膜增厚，
左侧颈内动脉起始段狭窄（中度）， 右侧颈内单买起始段狭窄（重度）， 右侧椎动脉全程细窄（生理性）。 前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm）， 前列腺小结石。
辅助检 查
血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。 心肌酶：HBDH199U/L。 凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。 血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：
护理诊断
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与患者食欲差有关。 3.排尿异常 与前列腺增生有关。 4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。 5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。 6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。 7.有感染的危险 与血糖增高、微循环障碍有关。 8.有失用综合征的危险 与躯体活动障碍有关。 9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。 10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理 能力低下有关。
病史概述
既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足 史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力 ，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术 治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认 输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮 酒史，已戒烟酒。
辅助检查
头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗， 脑萎缩，脑室积液。
诊疗经过
用药
1.脑保护治疗：依达拉奉注射液 2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片 3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片 ；疏血通注射液、银杏达莫注射液 4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片 5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片
诊疗经 过
用药
6.促进睡眠：佐匹克隆片 7.护胃：胃达喜 8.改善便秘：乳果糖口服溶液 9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊 10.缓解肌紧张：乙哌立松片 11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏
疾病的信心 4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻
炼。
护理措施
5、便秘
1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、 荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等）， 忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅 2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕 动，以促进排便 3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液
病史概述
1.患者一般资料 床号：5床 姓名：王明 性别：男 年龄：68岁 入院诊断: 中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证） 西医诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.II型糖尿病 4.前列腺增生 5.轻度贫血 6.失眠症
述
2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年， 加重1周”入院，以“中风”收住我科。 患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢 体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医 院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具 体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚 能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走 困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐， 平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下 降，体重无明显改变。
护理措施
1、躯体活动障碍
1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防 止肌肉萎缩 2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体 3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种 力所能及的活动 4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内 不间断陪护，上床栏 5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。 6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素 和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮 助分析和消除不利于疾病康复因素
护理措 施
2.营养失调
1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无 糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之 品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼 类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、 瘦肉、鱼肉等）。 2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者 食欲。
护理措 施
3.排尿异常
1.观察患者排尿情况。 2.若出现排尿困难及时告知医生。 3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥 、无异味。
护理措施
4、焦虑
1.向患者讲解疾病的相关知识 2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己
的想法，保持心平气和、情绪稳定 3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜
病史概述
入院体格检查：T 36.6℃ P 85次/分 R 18次/分 Bp 130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜 无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结 未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇 无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰 音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无 叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形 ，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴 彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。