甲状腺癌的影像学诊断

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。

近年来，其发病率有逐年上升的趋势。

乳头状腺癌是甲状腺癌最常见的病理类型，多发生于青壮年，恶性程度较低，早期治疗预后较好。

因此，甲状腺癌的早期发现、早期诊断对指导临床治疗，提高患者生存率及改善患者生活质量有重要意义。

甲状腺癌的早期发现及诊断均依赖于先进的影像学诊断技术，现对各种诊断方法做一综述。

1 超声学检查超声学检查是诊断甲状腺癌的重要影像学检查方法，具有简便、经济、敏感、无放射性等优点。

近年来，随着各种新技术的发展，超声学检查已成为诊断甲状腺癌的首选辅助检查。

1.1 传统超声（二维超声、彩色多普勒超声）二维超声作为最基础的超声成像技术，是各种先进新技术的基础，对甲状腺癌的发现、诊断具有重要作用。

二维超声可以观察甲状腺病灶的有无及病灶大小、形态、内部回声、边界、有无钙化等各种特征，为鉴别其良恶性提供依据。

Kim 等[1]提出了几项提示甲状腺肿瘤为恶性的指标：内部可见微钙化；形态不规则或分叶状；内部呈低回声；前后径大于横径。

国内外大多数学者认为甲状腺结节内钙化的存在对诊断甲状腺癌具有重要价值，尤其是≤2mm 的微钙化，对诊断甲状腺癌具有高度特异性。

汪慧访等[2]回顾性分析了589例行甲状腺结节手术患者的临床、超声检查和病理资料，显示恶性肿瘤的微钙化发生率为67.0%（75/112），明显高于良性病变的5.0%（24/477）且具有统计学意义，P <0.01，微钙化对诊断甲状腺恶性肿瘤灵敏性为67.0%，特异性为95.0%。

作者认为，超声发现的甲状腺结节内微钙化高度提示恶性肿瘤，宜采用积极的治疗方法。

Cappelli 等[3]研究亦发现，甲状腺恶性结节伴微钙化（72.2%）比良性病变更多见（28.7%）。

所以行二维超声检查甲状腺结节时要重点观察上述各项指标中提示恶性的超声特征，尤其要重视结节内的钙化。

甲状腺癌最易发生转移的部位是颈部的淋巴结，颈部淋巴结转移的术前探测对甲状腺癌的手术方式选择及预防术后复发非常重要，超声学检查对甲状腺癌的颈部淋巴结转移情况具有很高的敏感性。

Ant onelli 等[4]推荐的转移性淋巴结的标准为：直径≥1cm ；低回声或混合性回声；出现不规则的囊性病变；出现内部钙化；近圆形，前后径增甲状腺癌的影像学诊断Imaging Diagnosis of Thyroid Cancer[摘 要] 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，近年发病率逐年上升。

甲状腺癌的早期发现、早期诊断对指导临床治疗，提高患者生存率及改善患者生活质量有重要意义，而早期发现及诊断均依赖于先进的影像学诊断技术。

常用的甲状腺癌诊断方法包括超声、CT、MRI、ECT等。

本文对各种影像学诊断方法的现状做一综述，为临床合理选择检查方法提供依据。

[关键词] 甲状腺癌；诊断；超声学；计算机断层扫描；磁共振成像；发射型计算机断层成像Abstract : Cancer is the most frequent malignant tumor of thyroid, the incidence rate of which is rising year by year. Early discovery and diagnosis of thyroid cancer is very important for clinical therapy , increasing survival rate and improving life quality. Early discovery and diagnosis depends on advanced techniques of imaging diagnosis. This article reviews some techniques to help doctors choose reasonable examination, such as Ultrasonics, CT, MRI, PET and so on.Key words: thyroid cancer; diagnosis; ultrasonics; CT; MRI; PET[中图分类号] R736.1 [文献标志码] B doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2012.02.035[文章编号] 1674-1633(2012)02-0114-04都敏，韩若凌河北医科大学第四医院 超声科，河北 石家庄 050011DU Min, HAN Ruo-lingUltrasound Department, Hebei Medical University Fourth Hospital, Shijiazhuang Hebei 050011, China收稿日期：2011-11-19作者邮箱：duminuse@大或短径比长径的比值>0.7。

超声检查发现头颈部淋巴结异常，提示为转移性淋巴结时，不一定为甲状腺癌转移，也可能为其他恶性疾病转移，如食管癌、淋巴瘤等，需结合临床综合诊断。

李小龙等[5]报道在所有转移性甲状腺癌中，90.9%的病例出现Ⅵ区淋巴结转移。

Chow等[6]通过对15例穿刺确诊为甲状腺乳头状腺癌患者的研究认为：颈部Ⅵ区淋巴结具有较高的早期转移率，可以作为甲状腺癌颈部淋巴结转移的前哨淋巴结。

所以，对可疑甲状腺癌患者行超声检查时要仔细全面检查颈部淋巴结，尤其是Ⅵ区应作为甲状腺检查的常规部位。

彩色多普勒超声可显示彩色血流信号，观察病灶内外的血管分布情况，并可对血流丰富的部位进行流速曲线分析，对甲状腺癌的诊断有一定的价值。

Frates等[7]将结节的血供情况分为5级：0级，无彩色血流显示；1级，内部少量血流而周边无血流环绕；2级，周边有血流环绕，而内部无或仅少量血流；3级，周边有血流环绕，且内部少－中量血流；4级，内部有丰富血流，伴或不伴周边血流环绕。

研究结果显示，良性结节的血供分级数低于恶性结节，尤其恶性结节中血供4级的数量明显多于良性结节。

上述研究提示甲状腺癌病灶内血流信号丰富，但部分甲状腺癌，特别是微小癌病灶内血流信号并不丰富，还有部分良性病变内血流信号丰富，如腺瘤。

所以，彩色多普勒超声是二维超声的补充，诊断时要以二维超声为基础，相互结合，综合判断。

1.2 三维超声三维超声通过获取和存储体积参数而获得三维立体图像，可对各个断面进行重建和显示，立体展现各组织结构的解剖特征和空间关系，能较准确地显示病变的三维形态与空间位置，利用彩色能量技术进行血管三维重建，显示血管的三维形态、空间结构与走行、肿瘤与血管的空间位置关系等，有助于对甲状腺良恶性肿瘤的判断及外科手术方案的选择。

江泉等[8]通过对62个甲状腺结节进行三维超声检查得出结论，三维灰阶超声能迅速提供结节的三维重建断面图像及与周围组织的关系，甲状腺三维超声拓宽了超声检查的视野，可提供直观、立体的形态学表现，为甲状腺癌的超声诊断提供了一种新的成像方法。

郭立英等[9]对经病理证实的32例甲状腺恶性肿瘤进行二维彩色多普勒超声及三维血流能量成像检查，发现三维血流能量成像对甲状腺肿瘤血流的显示明显优于二维彩色血流，三维血流成像显示恶性肿瘤的血运分布以内部为主，且粗大、杂乱，认为三维血流能量成像比二维彩色多普勒能更充分的表现肿瘤血流分布状态及性质，有助于恶性肿瘤的超声诊断。

甲状腺三维超声拓宽了超声检查的视野，克服了二维超声显示图像的局限性，提供了肿瘤直观、立体的形态学特点，是一种对甲状腺癌诊断的新方法。

1.3 超声造影超声造影是利用造影剂进入肿瘤血管，增加血管对比度，充分显示肿瘤血管，提供更丰富的肿瘤血管分布及血流情况，提高对肿瘤诊断的敏感性。

目前，超声造影对于肝脏的良恶性肿瘤的鉴别诊断已经比较成熟，但在甲状腺方面的应用尚处于探索阶段。

甲状腺造影结合时间-强度曲线的定量分析，有利于提高对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断[10]。

Bartolotta等[11]对18例经手术病理证实的甲状腺单发结节者进行超声造影，结果显示，13个恶性结节中4个无增强，4个为少量斑点状增强，5个为弥漫性增强；5个良性结节均为弥漫性增强，从而认为超声造影鉴别甲状腺结节良恶性是可行的，但造影表现存在一定的交叉。

同时认为，甲状腺结节造影后的增强形式与结节的大小密切相关，小于1cm的结节造影后表现为缺乏血流，1~2cm的有少量斑点状增强，超过2cm则表现为弥漫性增强。

Pacella等[12]的结论也证实了较小的病灶缺乏血流。

李霄阳等[13]研究显示超声造影较常规超声对甲状腺乳头状癌的诊断符合率有一定提高，但整个造影及分析过程有一定的不稳定性，肿瘤的大小是否影响造影结果有待于进一步研究探讨。

超声造影为甲状腺癌的诊断提供了一个新的研究方向，希望可以为临床提供准确、可靠的诊断依据。

1.4 超声弹性成像超声弹性成像技术是近年来发展的一项超声新技术，最早由Ophir等[14]提出，可提供有关组织内部软硬度的信息。

组织硬度与其内部结构密切相关，甲状腺癌由于其特殊的病理组织结构，一般较甲状腺良性病变组织硬度高。

超声弹性成像技术可得到病灶的弹性参数，评估其组织内部硬度，以此鉴别病灶的良恶性。

俞清等[15-16]根据病灶区显示不同的颜色（即不同相对硬度），将弹性图像表现分为5级：0级，病灶区以囊性成分为主，表现为“蓝-绿-红”分层现象；Ⅰ级，病灶与周围组织呈均匀绿色；Ⅱ级，病灶区以绿色为多，周边或内部见少量蓝色；Ⅲ级，病灶区以蓝色为多，呈杂乱的蓝绿相间分布；Ⅳ级，病灶区完全为蓝色覆盖。

研究者分析了158例（211个病灶）甲状腺占位性病变的超声弹性图表现，并与病理结果作对比，结果显示，良性病变弹性分级80.3%（139/173）为0~Ⅱ级，而恶性病变中86.8%（33/38）为Ⅲ~Ⅳ级，以Ⅲ级以上（含Ⅲ级）作为判断恶性的标准，则其敏感性为100%，特异性为77.1%，准确性为81.8%。

陈立斌等[17]对105例甲状腺疾病患者160个病灶进行常规超声检查和弹性成像检查，研究以弹性图像≥Ⅲ级为作为诊断恶性的标准，其敏感性为93.8%、特异性为90.6%、准确性为91.2%。

上述研究结果，表明弹性成像技术对临床诊断甲状腺癌有一定的指导意义。

超声弹性成像技术反映的是组织硬度的信息，根据硬度的大小可对组织来源作出推测，但各种组织之间存在一定的重叠表现，因此，弹性成像并不能准确无误的判断组织的硬度进而诊断甲状腺癌。

结节周边弧形钙化可能会对弹性成像产生影响，使其分级偏高，误诊为恶性；结节较大、周边正常甲状腺组织少可能会影响弹性成像结果；结节距颈部血管或气管较近，受动脉搏动或呼吸运动影响较大也会影响弹性成像的分级。