中国腹膜透析技术发展现状与未来_陈香美2013

作者单位：解放军总医院肾病科全军肾脏病研究所肾脏疾病国家重点实验室，北京100853电子信箱：xmchen301@ 院士论坛中国腹膜透析技术发展现状与未来陈香美，周建辉文章编号：1005－2194（2013）06－0413－03中图分类号：Ｒ459.5文献标志码：A摘要：腹膜透析是终末期肾脏疾病(ESＲD)重要的治疗方法之一。

目前全球10% 20%尿毒症患者采用腹膜透析进行治疗。

持续非卧床腹膜透析(CAPD)是中国目前最主要的腹膜透析模式，约占80%。

探索适宜中国人的腹膜透析剂量、推广国产具有自主知识产权的血液净化产品，做到规范医疗、扎实科研、促进转化、服务患者，不断探索和研究适合中国国情的腹膜透析治疗方法是中国医学科研工作者今后努力的方向。

关键词：腹膜透析;终末期肾脏疾病;持续非卧床腹膜透析Current status and future of peritoneal dialysis technology in China．CHEN Xiang-mei，ZHOU Jian-hui．Institute of Nephrology，General Hospital of Chinese People＇s Liberation Army，Beijing100853，ChinaAbstract：Peritoneal dialysis is one of the important therapeutic methods for end-stage renal disease（ESＲD）．At present，it is used in10%－20%patients with uremia．Continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD），as the main dialysis mode in China，accounts for80%．The future direction of Chinese researchers may focus on：investigating the reasonable doses of dialysis in Chinese patients，promoting the blood purification products that have self-owned intellectual property，standardi-zing medical service，making research solid，pushing translational medicine forward，serving patients and continuing to ex-plore the dialysis treatment methods for Chinese patients．Keywords：peritoneal dialysis；end-stage renal disease；continuous ambulatory peritoneal dialysis陈香美，主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士。

解放军总医院肾病专科医院院长、肾脏疾病国家重点实验室主任、解放军肾脏病研究所所长。

兼任中华医学会常务理事、中华肾脏病学会前任主任委员、北京市肾脏学会主任委员、中国中西医结合学会常务副会长、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会主任委员、国家药品评审专家、中央保健委员会专家，是我国著名的临床肾脏病专家。

腹膜透析是以腹腔为交换空间，以腹膜为半透膜，清除体内的毒素和过多的水分，从而达到治疗的目的。

由于它的安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏疾病（ESＲD）的重要治疗方法之一。

目前全球10% 20%尿毒症患者采用腹膜透析进行治疗。

由于医疗习惯、传统风俗、卫生政策等因素的影响，这一比例在各个国家和地区有所差异。

我国人口众多，各地区发展不平衡，医疗资源分布基本是以大中城市为中心，在广大农村和边远山区，医疗条件尚不充足，许多尿毒症患者因无条件就医而死亡。

为改善全民的医疗条件，增加大病的医保覆盖，必须建立一种能使更多人共同享有的医疗模式。

腹膜透析以居家治疗为主，对医疗机构、设施、人员条件的依赖较低，加上产品和技术的改进使得腹膜透析相关感染的发生率显著降低，腹膜透析已成为终末期肾脏疾病的适宜替代治疗方式，非常适宜我国当前的医疗改革形势。

1我国腹膜透析的基本技术现状据最新的数据统计，在2011年底，全国腹膜透析人数已达到27000余例，至2012年底，达到38000余例，占同期透析总人数的13%。

腹膜透析病例数增长迅速。

病例的迅速增长与新的医改形势下国家卫生政策的调控有关。

在此情形下，我们必须做好各地区各级别医疗机构的培训和监督，使腹膜透析技术规范、有序、健康的发展。

因此，卫生部责成中3142013年6月第33卷第6期中国实用内科杂志华医学会肾脏病学分会编写了腹膜透析标准操作规程，并进行了全国范围的实地培训。

在培训过程中，我们对各地的腹膜透析开展情况和存在问题有了真实的了解，历时1年的全国标准化培训实践，结合各地病例信息系统填报的数据，形成了当今我国腹膜透析状况的以下一览特征。

1.1透析模式以持续非卧床腹膜透析（CAPD）为主腹膜透析模式包括手工交换和机器自动交换，CAPD仍是我国目前最主要的透析模式，约占80%，使用腹膜透析机进行自动腹膜透析（APD）的患者仅占不足1.5%，有少部分患者（约10%）由于刚开始透析或耐受原因，而采取间歇性腹膜透析（IPD），其余患者由于病情需要，采用了其他透析模式，如某些存在超滤问题的患者可采用夜间干腹的治疗模式（DAPD）。

1.2透析剂量多样化按在线网络登记信息，绝大多数（92.2%）的CAPD患者使用整袋液体进行交换，即每日交换总量为6、8、10L，少数（7.8%）患者由于耐受性原因，用非整袋液体交换，体现了腹膜透析治疗的灵活性，同时提示了引入其他品规（1.5、2.5L）腹膜透析液产品的需求。

CAPD患者透析剂量使用最多的还是8L/d，约占54.4%，其次是6L/d，约占34.5%，尚有6.9%的患者使用小于6L/d的透析剂量，有3.6%的患者使用大于8L/d 的剂量。

1.3透析导管透析导管是腹膜透析主要的医疗耗材，也是腹膜透析技术存活的关键因素。

目前腹膜透析导管的技术参数主要有：涤纶套数量（1个或2个），皮下段是否有鹅颈（swan-neck）结构，导管末端形状（直管或卷曲管）。

双涤纶套导管的两个Cuff分别位于皮下和腹膜外，对于维持性腹膜透析治疗是首选的导管类型。

我国目前绝大多数（97.6%）患者使用双涤纶套导管。

导管皮下段的鹅颈结构对于减少导管并发症有一定益处，但从全国信息统计来看，只有少部分（25.0%）采用鹅颈管。

导管末端为卷曲或直型的优劣，目前尚无共识，相关研究更多倾向认为直管的移位率相对较低。

就全国信息登记来看，国内目前大部分（78.4%）患者在使用直管。

2腹膜透析的发展方向2.1探索适宜中国人的腹膜透析剂量腹膜透析已成为ESＲD的标准治疗方法之一，挽救了许多患者的生命。

目前以北美国家为主的多项研究表明，应用较低透析剂量，使每周尿素清除指数Kt/V≥1.7，即能够满足小分子溶质的清除。

这些研究均存在各个方面的局限性，由于人种、发病率、医疗条件、研究基线水平的残余肾功能等方面的差异，这些结果不能直接应用于中国腹膜透析患者，仅可提供参考。

目前在中国仅香港地区开展过较大规模的腹膜透析相关临床随机对照试验，大陆地区尚无较大样本量的长期随机对照研究为我国人群适宜的腹膜透析剂量和充分性提供标准。

我们开展的一项全国多中心的腹膜透析对比研究已结束数据统计，近期将发布结果，另外一项由全国近60家中心合作的5年观察期的前瞻、随机、平行对照临床研究，拟于近期全面启动，通过观察中国CAPD患者长期治疗的生存率、残肾功能变化等指标，为制定适合我国的长期腹膜透析适宜剂量提供依据。

2.2推广国产具有自主知识产权的血液净化产品近年来，随着腹膜透析技术在国内的开展和日趋成熟，腹膜透析治疗的患者逐渐增多。

但目前国内广泛应用的国际品牌的腹膜透析液价格较贵，尿毒症患者长期接受透析治疗医疗费用高，不利于在全国范围内推广应用。

为进一步节省腹膜透析患者的医疗费用，减轻患者及国家经济负担，应该进行相关研究，比较国产腹膜透析液与国际同类产品的有效性和安全性。

如果经过临床研究证实，国产腹膜透析产品可以替代普遍应用的国际产品，应进一步大力推广国产腹膜透析产品的应用。

我们必须在不断研究与学习的基础上，加大包括腹膜透析液在内的血液净化产品的国产化率，提高自主品牌的质量与知名度，“师夷之长技以制夷”，发现和提高国产产品的优势，改变单一品牌的垄断现象，建立科学、有效、合理的产品、技术竞争体系。

2.3引进必要的产品随着腹膜透析装置和技术的不断改进，国家经济的逐渐发展和人民物质生活水平的提高，腹腔感染等透析基本并发症已明显减少，但是如何提高腹膜透析患者生存率和生活质量的更高层次的要求，也随之提出。

诸如腹膜透析液的生物相容性、葡萄糖降解产物（GDP）、葡萄糖过度吸收、代谢并发症等问题逐渐突显。

传统的腹膜透析液采用葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐作为缓冲碱，这种高糖、高渗、低pH值、含葡萄糖降解产物的腹膜透析液已经被证实是一种非生物相容性的透析液，可直接或间接刺激腹膜增生或诱发机体慢性炎症反应，进而影响液体超滤；长期使用葡萄糖易在体内产生大量的糖基化终末产物（AGEs），导致腹膜通414Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun．2013Vol．33No．6透性下降、超滤衰竭，还有可能导致如脂代谢紊乱、糖代谢紊乱等一系列问题，进而加重原发病以及促进包括心血管疾病（CVD ）在内的各种并发症发生。

近年来已有一些新型透析液进入临床。

一种是以大分子多聚糖（以艾考糊精为代表）作为渗透剂。

艾考糊精是玉米淀粉经酶水解为糊精之后再根据分子大小经过层析仪筛选出来的一组物质。

具有以下特点：分子质量大，不被腹膜吸收；具有与血浆渗透压相似的渗透浓度，超强的持续超滤作用以及较强的钠清除能力；代谢过程中不会生成GDP 、AGEs 等影响腹膜功能等物质，可改善患者糖脂代谢紊乱等情况。

艾考糊精透析液为以下人群提供了理想的透析：腹膜高转运，透析液超滤不良或超滤衰竭；有容量超负荷症状和体征，尤其是顽固性高血压及合并心血管并发症的患者；无法耐受葡萄糖透析液的糖尿病患者。

此外，还有其他新型腹膜透析液。

如氨基酸腹膜透析液：可以用于纠正患者从腹膜透析液丢失的氨基酸及蛋白质造成的营养不良状态；还有以碳酸氢盐作为缓冲碱的腹膜透析液，可以有效纠正患者代谢性酸中毒状态，保持腹膜完整性，减少腹膜炎症反应。