麻醉实习注意事项

细节决定成败，麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足，处理不妥。

对于麻醉医生来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年轻医生。

因此，了解麻醉中易出事的细节问题，有利于我们提高警惕，有备无患。

1.麻醉前访视：术前访视一定要重视，并且要仔细,对患者的病情做到心中有数。

择期手术常规提前察看病人，了解病情，在查看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。

有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要在记录中记载并提醒住院医仔细查并系统治疗，或延期手术。

60岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。

察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用药史（如华法林），管床医生了解的可能有疏漏。

拟行全麻者，需评估循环，呼吸情况，插管条件，牙齿情况。

松动的建议拔除或系线。

是否有义齿。

如行椎管内麻醉，还需询问是否有腰痛（腰脱）。

麻醉相关事宜及风险交代，向患者本人和被授权人。

最好有其他病友在场（避免以后不必要的麻烦）。

患者提问的解答，尤其是禁食水的必要性。

同意书签字，被授权人和本人最好都签。

访视记录中要有所体现。

急诊手术，麻醉医师应该根据患者病情，要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。

同时养成心肺听诊的习惯，可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。

2.麻醉前准备：根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和器材等，如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。

病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。

把工作做在前面，抽药及给药时要做到三查三对，特别是对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1 ml）,要分开摆放和管理。

进入手术间，首先检查抢救用品。

建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。

麻醉操作前，各种药物抽吸后，要及时给予标明名称和剂量，避免误用。

检查设备，连接电源，气体，各种管道面罩。

开机检查设备是否正常。

尤其是检查麻醉机是否漏气。

打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）。

麻醉前查看氧压表。

准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者）检查喉镜片是否正常工作。

根据性别、年龄和体格选择气管导管型号，或是否需要钢丝管。

再小的手术，麻醉医生也不能随意离开手术间。

患者进入手术室后,一定亲自核对，再次检查他的检查单,着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板等基本资料。

麻醉前，要常规查看临时医嘱和长期医嘱，了解患者在病房的输液情况，结合病情作容量评估。

所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。

切记！特别是小孩子就更要多问几个家属，也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。

急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。

急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果（很少数危急情况除外）。

危重患者送手术室后，也要紧急抽血化验检查，以备能满足输血需要。

用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉，因为抽药的时候有可能会进入药液，尤其在做腰麻时候，如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。

药物要一样一样的抽吸，并及时用记号笔标好，字迹清楚。

使用大家都了解的中文或缩写。

避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。

已抽好药物的注射器放在小托盘上时，抽好药的注射器摆放要有顺序，诱导药摆在一块，心血管药摆在一块，其他药摆在一块，要有固定的顺序，不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。

抽好药要查对，用药标签帖在注射器有刻度一面。

术前尽可能自己去看病人，如果是别人代看的麻醉前一定要仔细查阅病例，并核对患者是否已经签字。

麻醉科的各种规章制度，操作常规，是一定要认真遵守的。

这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的！坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式，尤其是年轻的麻醉科医生，很容易被手术医生影响，而选择不适当的麻醉方式。

记住，一旦出事了没有人会为你承担责任。

神经阻滞和硬外效果不好的时候，一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。

果断的改全麻，虽然麻烦一点，但是很安全！最后就是多学习，一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家、熟知病生，解剖，内外妇儿的相关知识。

3.术中管理：麻醉中要"三勤"：眼勤---勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数。

手勤--多动手查看连接及所给的药物，防范差错和意外。

心勤--多思考，及时或提前处理病情变化。

麻醉管理注重三分坐（纪录等），七分转（看手术进程、各种管道、出入量等）；多说话：同事间交流、抚慰病人、保持气氛等；眼观六路，耳听八方：细微变化了然于胸。

手术中要养成观察手术进展情况，了解手术步骤，及时追加或减少药物。

手术开始前，需追加镇痛药物，加深麻醉。

随时有“今天搞不好要死人”的警惕。

想得越多，出事概率越小。

遇到险情时，如只有自己一个麻醉医生，请果断下命令，吩咐护士们去喊人、拿药等，切忌不要自己跑来跑去。

此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。

全麻患者，要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量，根据手术及时调整全麻药的泵速。

诱导的时候，诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。

插管用品是否均已放在手边。

抠面罩的时候，将下颌抠到上颌前，降低气道压。

各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧，并且尽量暴露，以便察看。

肌松足够时再插管。

不要缺氧，插管时，最好是看到声门再插。

下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿滑破气囊导致失败。

如果用管芯，管芯一定不要伸出导管，避免损伤软组织。

如果插管困难，试插两次失败。

继续抠面罩，同时让上级医生到场协助插管。

（一是防止野蛮操作，造成声门水肿，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）。

插管后，听诊双肺呼吸音是否一致，避免进入一侧支气管。

有条件时，可检查呼吸末CO2。

全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。

接台手术，易于忙乱，各种导管的衔接，静脉通路的衔接是否良好值得注意，特别是在诱导室内完成的麻醉。

麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量，手术室内避免大声喧哗，室内音乐音量应明显低于报警声音。

精力不好时如夜班，或者危重病人手术时，监护仪尽量调出报警音。

手术中，手术间门应紧闭，避免室外人员以及外界噪音对房间内的干扰，尤其是易分散麻醉医生的注意力。

经鼻插管时，石蜡油的使用可以明显减少插管时导管对鼻道损伤；气管导管尽量选择小一号导管。

做挠动脉穿刺后,一定确保接头固定可靠,由于有时护士把手掖里头,一旦脱落,很危险。

如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体，如动脉通道上有三通，建议用胶布醒目的标明，以防动脉内注药。

输液泵泵注麻醉药品时，连接管与静脉输液器一定要接紧。

做胸科手术时，胸腔冲洗的时候,一定要确定是温水,要是冷水，易引起心律失常或心跳停博。

输血后，前15分钟要密切观察患者生命体征和皮肤变化，以便及时发现过敏等情况。

非全麻病人，术中辅助用药后要密切病人SPO2,注意患者呼吸。

对于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下几个命悬一线的牙齿，我们插管前一定要做到心中有数，要不然拔管后少了一颗牙我们也不知道。

对于气管导管，插管前一定要检查气囊的情况，以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。

围术期不要仅仅依靠监护仪观察病情，要多观查口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色，多触脉博强弱、节律。

经常用眼睛巡视一下液体的滴速及用量,经常查看尿袋里的尿量。

全麻时经常巡视一下呼吸囊,以及麻醉机上的转换阀。

在这方面有过惨痛的教训,某医院因为参观的大夫不小心把麻醉机的转换阀由IPPV换成了MAN,麻醉大夫没有及时发现,最后患儿肺气压伤,肺破裂,抢救无效。

麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。

区域阻滞也要检查麻醉机，不能只接好螺纹管、呼吸囊。

尽量麻醉前更换钠石灰,如术中需要更换,更换之后,一定要对麻醉机进行检查,看看是否漏气。

全麻时诱导前，用具要齐全，如听诊器，口咽通气道，注射器，管芯，胶布，导管型号多备一点，吸引器在位。

在诱导前将麻醉机上的参数根据病人情况调节好，饱胃病人手控时通气量不要过大，冠心病人不要过度通气，诱导时行ETCO2检测。

在高龄病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾，适当扩容，可减少插管引起的血压心率波动。

手术中要密切注意手术进程。

不要发生我们才刚给患者追加了肌送药或刚抽了2支异丙酚，外科医生就宣布手术结束。

硬膜外推药及抽腰麻药时,最好接上过滤器,以减少药物的杂质对神经系统的影响。

不把硬膜外腔当垃圾堆，试探阻力和负压时点到为止！需要的药种类越少越好！量能达到效果就行。

某些手术如嗜铬细胞瘤，在术中要经常与手术医生沟通，查看手术步骤，来调整用药及给药剂量；手术结束前就要提早将镇痛泵接上，也可给以少量镇痛药物作为负荷剂量，减少病人痛苦。

硬膜外穿刺前确定间隙，明确进针入路，穿刺顺利进行中没必要再确定间隙、弹针以确定是否固定，废动作越少越好！气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下请注意对患者颈项的保护！不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例，否则你迟早会上当！不要只做麻醉,不管手术台.最好熟悉整个手术的操作步骤,看手术顺不顺利,出血多不多,什么时候该加深麻醉,什么时候该停药.不然在分离血管的时候病人动一下就惨了!麻醉中使用抗生素时，有发生过敏的危险，因此减慢抗生素低速，严密监测，适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。

老年长期卧床病人，诱导时宜减量慢速给药，备好麻黄素，变动体位时防治体位性低血压。

根据手术的需要，调节监护仪器，调整测血压的频率。

同时要根据体位，判断无创血压的可信程度。

不要将监护仪的各个差数的报警设为“断”，最好是发生报警后暂时关闭2-3分钟。

避免发生紧急情况时不报警，你又没有察觉，陷入被动。

术中需要频繁观察的几个地方：呼吸末CO2，血氧饱和度，心率，血压，气道压，氧气流量表，风箱是否漏气，还有血量和尿量。

患者转体位时，尤其是俯卧位,要妥善固定气管导管,以防脱出。

脑科、耳鼻喉科、口腔科等全麻时，由于头面部被单子掩盖，应特别注意气管导管有无脱出或呈直角折弯，最好使用加强钢丝导管，并保证导管固定稳定。

俯卧位或头面部手术，应妥善固定气管导管，必要时缝扎固定或将导管用贴膜固定，因术中以及术后可能因手术操作或包扎将导管带出。

全麻恢复期给予呼吸辅助以后不应将麻醉环路中的转换阀一直停在关闭的位置，以免肺气压伤。

气管插管全麻诱导接麻醉机控制呼吸以后一定要常规检查呼吸回路有无漏气、看看麻醉风箱是否正常运动，调整好呼吸参数。

保证电源的正常。

剖宫产时要注意仰卧位低血压综合征，要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。