麻醉意外防范
麻醉意外应急预案演练
一、前言麻醉意外是指在麻醉过程中发生的意外情况，可能对患者的生命安全造成严重威胁。
为提高医务人员对麻醉意外的应急处置能力，确保患者安全，我院麻醉科特制定麻醉意外应急预案，并进行演练。
二、演练目的1. 提高医务人员对麻醉意外的认识，增强防范意识。
2. 规范麻醉意外应急处理流程，确保患者安全。
3. 增强医务人员之间的协作能力，提高应急处置水平。
三、演练时间及地点1. 时间：2021年10月15日2. 地点：我院麻醉科手术室四、演练内容1. 演练情景一：患者术中突发心脏骤停2. 演练情景二：患者术中发生误吸3. 演练情景三：患者术中出现过敏反应4. 演练情景四：患者术中发生血管神经并发症五、演练流程1. 演练前准备（1）成立演练领导小组，负责演练的组织、协调和监督。
（2）制定演练方案，明确演练目的、内容、流程及参与人员。
（3）通知参演人员，并进行演练前的培训和讲解。
（4）准备演练所需的器材、药品和设备。
2. 演练实施（1）情景一：患者术中突发心脏骤停①发现患者心脏骤停，立即启动应急预案。
②医师立即进行心肺复苏，同时通知护士进行抢救。
③护士立即准备除颤仪、氧气、药物等抢救用品。
④其他医务人员协助医师进行抢救。
⑤根据患者病情变化，调整抢救措施。
（2）情景二：患者术中发生误吸①发现患者发生误吸，立即停止手术。
②医师迅速进行气道管理，清除误吸物。
③护士给予吸氧、吸痰等支持治疗。
④密切观察患者生命体征，防止病情恶化。
（3）情景三：患者术中出现过敏反应①发现患者出现过敏反应，立即停止手术。
②医师给予抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松等。
③护士进行生命体征监测，密切观察患者病情变化。
④根据患者病情，调整治疗方案。
（4）情景四：患者术中发生血管神经并发症①发现患者发生血管神经并发症，立即停止手术。
②医师给予相应治疗，如止血、止痛等。
③护士进行生命体征监测，密切观察患者病情变化。
④根据患者病情，调整治疗方案。
3. 演练总结（1）对演练过程进行总结，分析存在的问题和不足。
麻醉科风险防范应急预案
麻醉科风险防范应急预案1. 引言麻醉科是医院中极其关键的一个科室，其涉及到手术前、手术中及手术后各个环节中的麻醉操作，具有高风险和不可预测性。
此外，麻醉科还需要涉及到治疗急性疼痛、镇痛和监护等多个方面的工作。
因此，为了最大限度地保障患者的安全，麻醉科必须建立相关的风险防范和应急预案。
2. 主要风险为了制定有效的麻醉科风险防范和应急预案，首先需要理解麻醉科中可能存在的主要风险，以便进行有针对性的应对。
2.1 麻醉深度过度麻醉深度过度是麻醉科中最普遍的风险之一，它可能导致呼吸骤停、心跳停止等危险情况。
出现这种情况的原因可能是因为麻醉师的判断或操作错误，或者患者的身体特征导致麻醉深度难以估计。
2.2 过敏反应部分患者可能对麻醉药物过敏，这种过敏反应可能导致呼吸衰竭、循环衰竭、过敏性休克等危险情况。
2.3 麻醉机械故障麻醉机器的故障可能是由于制造缺陷、损坏或不当操作等原因导致。
一旦出现故障，患者的生命安全可能面临威胁。
2.4 气管插管气管插管是手术中常见的麻醉操作，但它可能引起喉头水肿、误吸、感染等问题。
3. 风险防范措施针对麻醉科中可能存在的主要风险，可以采取以下措施预防和避免风险：3.1 评估患者的状况在进行麻醉操作之前，需要对患者进行全面的身体检查，了解患者的身体状况、过去的病史和用药情况等，并与患者进行沟通，了解他们的疾病状况和麻醉过程中的问题。
3.2 确保麻醉药物安全使用麻醉药物使用需要遵守严格的剂量测量、配制和使用步骤，同时患者的生命指征需要被密切监测，对麻醉药物产生任何不良反应或副作用的情况都需要及时处理。
3.3 预防麻醉机械故障在进行手术前，需要对麻醉机器进行检查和校正，确保它们在使用过程中的正常运行。
3.4 认真实施气管插管过程气管插管需要在全麻下实施，插管后需要对氧气饱和情况、呼吸音等指标进行检查和监测，发现异常情况需及时处理和反应。
4. 应急预案虽然在麻醉科中存在着很多的风险，但是麻醉师可以通过建立科学合理的应急预案和利用先进的技术工具进行危险的监控和处理，最大限度地缩小风险，确保患者的生命安全。
医院麻醉风险的防范管理策略
医院麻醉风险的防范管理策略随着医疗技术的不断进步，麻醉手术已成为现代医学中不可或缺的一部分。
麻醉过程中存在一定的风险，一旦发生意外会对患者造成严重的危害。
医院在进行麻醉手术时需要采取一系列的防范措施，以降低麻醉风险，保障患者的安全。
本文将从麻醉风险的来源、防范措施及管理策略等方面进行阐述。
一、麻醉风险的来源1.1术前评估不全面：术前评估的不全面可能导致对患者的健康状况了解不够充分，无法及时发现潜在的风险因素。
1.2麻醉药物选择不当：不同的患者可能对同一药物存在不同的反应，选择不当的麻醉药物可能导致意外发生。
1.3术中监测不到位：术中监测设备存在故障或者操作不当，无法及时掌握患者的生命体征，增加手术风险。
二、麻醉风险的防范措施2.1术前评估全面：对患者的年龄、性别、病史、过敏史等进行全面的评估，了解患者的健康状况和特殊情况，为选择合适的麻醉方法和药物打下基础。
2.2麻醉药物选择合理：根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物，避免过敏和毒副作用的发生。
2.3术中监测到位：确保术中监测设备的正常运行，术中监护人员的专业操作，及时掌握患者的生命体征变化，保障患者的安全。
三、医院麻醉风险的防范管理策略3.1建立科学的管理制度：医院需要建立完善的麻醉管理制度和流程，规范麻醉过程中的各个环节，减少人为疏漏带来的风险。
3.2加强专业人员培训：医院需要加强对麻醉科医生和护士的培训，提高他们的专业水平和技能水平，增强应对各种意外情况的能力。
3.3严格执行操作规程：医护人员在执行麻醉操作时需严格按照规程进行，避免因个人行为导致的不良后果。
3.4建立突发事件应急预案：医院需要建立麻醉意外事件的突发应急预案，明确各个环节的责任人和处理流程，提高应对突发事件的效率和规范性。
四、结语麻醉手术是医院中常见而必要的手术方式，但也存在一定的风险。
为了降低麻醉风险，保障患者的安全，医院在麻醉管理方面需要加强各个环节的防范和管理，建立严格的制度和规范，提高医护人员的专业技能水平，提高对患者的术前评估和术中监护水平，以确保麻醉手术的成功和患者的安全。
麻醉科应急预案
麻醉科应急预案一、麻醉科高频电刀灼伤的防范、处理预案【防范预案】预防高频电刀灼伤的发生：使用高频电刀前应掌握电刀的型号、功能、功率及使用方法，正确连接各导联线,检查机器运转是否正常，正确放置电极板，评估病人身体是否带有金属物，必要时用双极电凝。
【处理预案】高频电刀灼伤：一旦发生电刀灼伤，立即进行对症处理，并和医生一起查找原因；护送病人回病区时.，麻醉科护士要向病区护士仔细交代术中情况和皮肤灼伤情况；做好皮肤护理和换药。
预防感染的发生。
二、物品清点误差应急预案L手术前后必须认真清点所有物品的数量，并认真记录于手术护理记录单上，作为法律依据。
2.根据记录数字，严格清点各项数字情况，如出现误差时，应立即上报手术者和护士长，并再次仔细检查所有可能发现的地方，直到无误。
3.严格坚持手术中使用过的物品不离开本手术间的基本原则。
4.如术中物品清点不够时，经反复查找无效，与手术医生商讨,需要C臂机或X线检查和其他检查，仍无效时，为确保患者病情不受影响，关闭伤口，并请手术者在手术通知单上签字，巡回护士在记录单上注明查找经过。
三、医护人员发生锐器损伤的应急预案及程序【应急预案】L医护人员在手术过程中，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒,必要时对进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
5.被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。
同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
6.被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米吠定）每日1片，并通知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。
【程序】立即挤出伤口血液一反复冲洗一消毒一伤口处理一抽血化验检查一注射乙肝免疫高价球蛋白一并通知医务科•、院内感染科进行登记、上报、追访四、麻醉科发生意外伤害事件应急预案及程序【应急预案】L麻醉科平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。
麻醉意外与并发症及其防范策略的思考
我：
热爱本职
强化“学科意识”， 调整“自我感觉”，争取主动性 “即来之，则安之”； 即安之，则精之。 “学科古老，资格年轻，地位浅薄”的情绪困扰
严格遵守 规章制度和管理措施 规范操作 依法上岗 预防为主
我：
我：
善于积累和总结临床经验 不要单靠用自己的教训 “教育、提高、丰富自己”
他：
手术“禁区”被突破
麻醉面临
病人的危重程度明显增加
难度及风险更大
麻醉与复苏技术的改进 新设备 新仪器 新功能 对使用者要求更高
4.仪器设备的多样化
麻醉医生 应具备的基本素质
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点，以便观者准确的理解您传达的思想。
01
多学科的理论知识
正确的预见能力
准确熟练的操作技术
麻醉设备的更新与熟练使用
有效降低 术中心跳骤停（0.2-0.5‰） 死亡率（1/10000） 必不可少，合理配置，充分利用， 综合分析，避免依赖
监测手段的完善
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麻醉的意外与并发症的防范
麻醉的意外与并发症的防范现代麻醉技术能最大程度地监测、调整和控制伤病员的各重要脏器的生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置的失误及困难、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况，即麻醉意外。
麻醉意外的发生率与伤病员术前主要脏器功能状态、病变性质、麻醉方式、手术类型有关，但主要取决于麻醉实施、监测和管理质量。
麻醉意外及并发症种类繁多，可能出现在整个围术期的任何时间。
对病人危害程度轻重不一，但处理不当或不及时，多数可能对病人造成严重不良影响或带来经济损失，甚至危及病人的生命安全。
一、麻醉专业高风险性的相关因素生命是世界上最宝贵的，“以人为本”的医疗行业面对的正是对生命安全保障的挑战，其风险程度之高可能应属七十二行之首。
麻醉专业在医疗行业中因处于外科救治过程中的重要环节当中，多种因素使它常常置身于变化和未知状态之中，因此，其风险程度通常高于同领域中其他行业。
麻醉专业的高风险性主要表现在：1、间接性。
①医患关系：按照国内目前临床工作现状，外科病人就诊后在相当长的时间内只和经管医师接触。
病人对麻醉的了解或麻醉医师对病人及病情的了解多数情况下表现得相当间接而不尽全面；②操作技术：在许多情况下麻醉的基本操作技术通常是非直视性的，尤其在椎管内阻滞麻醉或其他神经阻滞麻醉穿刺操作过程中，其盲探程度的大小完全取决于操作人员对解剖的领会程度。
即便在全身麻醉的情况下，相当数量的麻醉医师也许对麻醉药物的靶目标及其作用机理是处于茫然状态的；③观测指标：尤其是全身麻醉期间，麻醉深度的监测系统不尽完善，只能通过多种间接指标综合分析判断。
2、全科性。
随着外科领域的纵深发展，外科医师专科化趋势明显快于麻醉学科的进程，其所关注的重点也比以往更为专一，个别医师表现为知识构成狭窄，考虑问题片面，整体或全局观念淡化。
与此同时，麻醉专业则由于人员配置、技术基础力量、学科观念等多种因素的限制尚未真正走上专业化发展道路。
《麻醉风险与防范》课件
麻醉风险的防范措施
1
详细评估患者的情况
包括患者的病史、过敏史、手术类型等，以确定相关风险。
2
选择合适的麻醉药物和技术
根据患者情况选择最适合的麻醉方案，减少相关风险。
3
密切监测患者生命体征
Hale Waihona Puke 通过监测血压、心率等生命体征，及时发现并处理风险。
麻醉风险的管理技巧
团队合作
建立高效的医疗团队，确保麻 醉操作的安全性和准确性。
包括过敏反应、中毒等与麻醉药物使用相关 的风险。
生理相关风险
针对患者特殊生理状态，例如儿童、孕妇等 会增加麻醉风险的人群。
操作相关风险
指手术或麻醉过程中的意外伤害、误咽误吸 等与操作技术相关的风险。
设备相关风险
包括麻醉设备故障、电源中断等与麻醉设备 使用相关的风险。
常见的麻醉风险
• 术中误咽误吸导致气道阻塞 • 麻醉药物过敏引发严重的过敏反应 • 意外血管穿破引起血肿或血管损伤 • 过度镇静导致呼吸抑制
《麻醉风险与防范》PPT 课件
本课件旨在深入分析麻醉风险及其防范措施，旨在帮助您全面了解麻醉操作， 并提供有效的管理技巧及案例分析。让我们一起探索麻醉风险的世界吧！
麻醉风险的定义
麻醉风险是指在麻醉过程中可能出现的各种不良事件和并发症，可能对患者 的生命安全和术后康复产生重大影响。
麻醉风险的分类
药物相关风险
设备维护
定期维护和检查麻醉设备，确 保其正常工作和安全性。
患者沟通
与患者充分沟通，解释麻醉风 险和安全措施，增强患者的信 任和配合。
麻醉风险的案例分析
医院麻醉科防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度
麻醉科防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度
1、制定防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的相关管理制度，并体现多部门协作，采取有效措施防止意外事件的发生。
2、对住院患者跌倒、坠床等风险进行评估，并根据病情变化、用药变化情况及时进行再评估，在病历中加以记录，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，并有记录。
4、医院环境设置防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5、对特殊患者、高危患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程，相关医务人员知晓患者发生跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程，知晓率≥95%。
7、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析，根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
8、请进一步参见“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生”的相关工作制度。
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原因分析
术前用药和药物相互作用的影响。 麻醉 方法的选择不当。 老年、危重病人，术 前多合并重要脏器及代谢、内分泌方面 的疾病。
例1 对伴随疾病认识不足
82岁的刘某因为右肱骨骨折，到某医院进行治 疗。当天晚上，医院的医生给他进行了手术， 在进行臂丛神经 阻滞麻醉时，患有冠心病和 高血压的刘某突然出现血压急骤升高、哮喘等 现象，后经抢救无效死亡。法院审理后认为， 刘某发生骨折，保守治疗就可以治愈，但是医 院却对刘某进行了麻醉实施手术，导致刘某死 亡，医院存在一定的过失，遂判决医院承担50 ％的责任，赔偿刘某家属各项费用共计 80474 元。
例3 准备不足
2005年7月23日上午，出现喉咙声带沙哑 症状，在丈夫陪同下到郑州大学第三附属医院 耳鼻喉科就诊。在诊断过程中，医生实施地卡 因麻醉后出现严重药物过敏，经抢救无效，于 2005年7月23日晚十一 时死亡。 案件审理过程中，在法院的主持下，双方当事 人自愿达成调解协议：被告郑大三附院在无过 错的情况下，处于人道主义精神一次性补偿原 告各项损失14万元。
例1 告之不力 违反规定
1、在手术前，被告医院明确承诺原告及其家属，手术将在“局部麻醉”下进行， 但是，在手术过程中，被告医院在见到“局部麻醉”效果不佳的情况下，未经患 者及其家属的同意，自行改为“全身麻醉”，并且为原告实施了气管插管治疗。 被告美容院利用原告及其家属对他们的信任，要求患者家属在手术前在“一张空 白的”手术同意书上签字， 上面应当向患者及其家属说明的手术方式、手术并 发症、麻醉方式、手术的危险等等内容都是被告美容院在事后添加！
原因分析—麻醉过程中
术中监测不严密； 返流误吸； 气管插管位置失误，导管扭折或套囊突出引起堵塞； 肌松剂用药后通气不足，拮抗不当，再箭毒化，或观察失误，呼 吸衰竭等； 循环不稳，如冠心病、低血容量、低血压、输液引起肺水肿等； 技术错误，如麻醉机接头错接；麻醉机、呼吸机回路与患者导管 接口脱落等； 不符合操作规程如慌张，精力不集中，不细心或疲倦及脱岗等 ； 医疗仪器设备使用不当。麻醉药选择不当、手术中的麻醉用药错 误或用药不及时。
北京某医院麻醉医生走穴引药物管理问题。
类似有关麻醉事件的传闻很多……
事故与纠纷解析
方法
全身麻醉 区域阻滞 其他
顺位
死亡 神经损伤 牙齿脱落或松动 住院日延长 术中知晓 气道损伤 脑损伤 背痛 气胸 眼损伤视力丧失 心肌梗死 烧伤 新生儿损伤 误吸 头痛 脑卒中
医师职称
中级职称50%
初级职称36%
医 疗 疏 漏
医 疗 失 误
胜 無 医 疗 伤 害 無 医 疗 纠 纷 法 院 败
医疗纠纷定义
广义：泛指医患間一切争执
医疗費用之争议 医疗态度之争议 医疗伤害之争议
狭义：专指医患間因為医疗伤害所生之争议。
构成医疗纠纷的3个条件
1.争执发生在医患双方之间 2.争执必須存在于医疗过程之中 3.病人有不良后果
2、关于麻醉的方式，事关医疗技术问题，就本案而言，局麻加强化是根本达不 到这么大手术的麻醉要求的！不使用全麻是不可能的！而在手术前被告医师向患 者及其家属“承诺”的是：手术很小，局部麻醉就可以，根本不是大手术，也没 有什么危险和并发症！
3、事实上被告美容院是没有执业麻醉医师的，在手术前被告美容院是从院外 “自行聘请”的麻醉医师！而按照我国的《执业医师法》的规定，执业麻醉医师 应当在“登记注册”的执业机构执业的，这种“走穴的”麻醉医师在法律上就存 在问题。就更不要提被告美容院“有”所谓麻醉资质的问题了！
医疗事故的法律責任
1.民事上的責任
伤害赔偿 业务过失杀人
2.刑事上的責任
3.行政上的責任
行政处分,吊銷执照
我们的现状
医生的医疗服务
患者的消费意识
医生的工酬矛盾
媒体宣传的影响
目前的医患关系
针锋相对(北京大学医学法学专家孙东东)
给患者的忠告
》别让医生给你乱贴标签 如果是在几年前,你告诉医生你有些抑郁,他可能叫你放松一下,并给你开一些 无害的滋补品。而今天,他很可能诊断你得了抑郁症,并给你开一些作用强大的抗抑 郁药。但是否真的有这么多人得了抑郁症﹖很多时候,你只是有些情绪消沉或者轻 微的心理失调。同样,如果穿白大褂的人宣布谁谁谁快要死了,相信大多数人都会因 此真的衰竭下去,从而使医生的预料成为事实。 》别以为医生的诊断总是正确的 从某种意义上说,医生每开一次处方,都是在进行一次试验。他并不确切知道病 人吃了这些药后会发生什么情况。产生这种情况的原因很多,主要的一条是我们每 个 人的生理特点都不完全一样。比如:当你吃下一片药,你腹泻了;你的好友吃了同 样的药物,却便秘了。因此在一群人中间,某种药物的有效作用可能仅限于其中的 某几个人,而不是所有人。当医生告诉你得了慢性病,需要长期服药治疗的时候,你 要做的就是去咨询另一位医生的意见。如果你对诊断结果感到不快,并对它提出疑 问,那么也一定要去征询第二位医生的意见。 》别以为医生都是在为你服务 有很多病人在不知情的情况下成了某些医学试验或新药试验的“小白鼠”。 某些医生通过给制药公司做新药试验而获得丰厚的报酬,而病人却在承担着不应该 承担的 风险。当某个医生给你一些“免费”的药片时,你可能已经被列到某个药物 试验的名单上;值得警惕的还有医生问起的许多不相干的问题,因为他要了解药物的 作用 和副作用。 》别以为医生都知道抗生素的危害 今天,医生出具的处方中平均每6张就有一张抗生素处方,至少有上百种抗生素 可供医生选择,但是专家们经过统计,却认为50%—90%的抗生素处方是没有必要的。 一项“5年细菌耐药监测”结果表明:我国各级医院抗生素应用得太多太滥,而细菌 的耐药性却愈来愈强。仅武汉地区医院使用的前20位药品中,抗生素类药物占75%。
医务人员医疗不规范和责任心差，是产生医疗 事故的主要因素。 知识缺乏是主要原因。
盲目截留病人是导致医疗事故多发另一原因。
原因分析
麻醉前准备不充分，未访视病人。 对重要器 官功能估计不足，对患者的病理生理改变认识 不足，各项检查不完善。对伴有夹杂症、并发 症等特殊病情的患者认识不足、术前准备不充 分．未达到手术和麻醉基本条件。
例1 用药失误 监测不力
2006年6月20日，经朋友介绍，郎彩云来到沈阳市沈 河区李琳美容整形诊所做脸部除皱手术。上午9点20 分，手术开始。麻醉医师为郎彩云实施全身麻醉，一 分钟后，郎彩云入睡。 紧接着，手术主刀医生李琳将2%利多卡因注射液30 毫升和半支肾上腺素，放入了500毫升的0.9%生理盐 水中，之后，李琳向郎彩云的头皮、前额、面颊等处 注射混合液，进行局部麻醉。 看到麻醉后的郎彩云还有反应，手术主刀医生李琳决 定加大局部麻醉药量，她又向药碗里倒入两大支利多 卡因注射液，共40毫升，混合之后，李琳再次向郎彩 云的头皮、面部等处注射了药液。
原因分析
外出气管插管不及时。麻醉医生爱面子，未及 时请求援助。 麻醉人员不合格。带教麻醉实 习人员过程。 麻醉记录单问题。 麻醉意外情 况。与外科医生沟通问题。
纠纷处理举例
许金玉于2003年10月24日，因左股骨颈骨折入住 世 纪坛医院诊治。2003年11月3日，世纪坛医院给许金 玉做股骨头置换手术。当日早晨大约8点钟， 许金玉 被推入手术室，9时10分开始在连续硬膜外麻醉下为 患者施行左人工股骨头置换术，10时10分骨水泥植入， 10时20分左右许金玉突然呼吸、心跳骤 停，经抢救， 10时55分许金玉呼吸、心跳恢复。12时30分手术结 束。13时30分许金玉再次出现呼吸、心跳骤停，血压 测不出，经抢救无效于15时30 分死亡。
原因分析
术后观察不力，如呕吐误吸。 呼吸、循环不 稳定。麻醉后苏醒不足。 麻醉后护送病人， 交接班问题。
原因分析
抱着经济目的，无理取闹，胡搅蛮缠。 人们 自我法律保护意识显著增强，对自身健康关注； 对医疗服务质量要求愈来愈高；提出一些不合 理要求。 麻醉前知情同意书和沟通问题，麻 醉医师法律意识不强。 麻醉医师的素质修养 差，服务态度差，工作失职。
例2 医师脱岗
山西:赵某将已经临近产期的妻子送到了万柏 林区大众医院，但他没有想到，16个小时后， 自己见到的却是一具没有了呼吸的婴 儿尸体。 在生产过程中，主治医生发现胎儿枕横位，但 却没有按照家属要求采取剖腹产手术，原因是 麻醉医师最快也得半个小时才能赶到，而实际 麻醉医师到达医院的时间是在两小时后，出现 这样的情况赵某始终无法接受。
例2 准备不足 违反规定 知识缺乏
2004年7月23日，垫江县周嘉镇14岁女孩因右 肩胛骨骨折送往周嘉医院救治，麻醉后浑身发 紫，并出现了抽搐、呼吸困难和瞳孔放大。在 昏迷了两天后死亡。 患者家属发现该院手术室里连氧气瓶都没有， 在他们一再催促下，院方与垫江人民医院联系。 当晚7时30分左右，垫江人民医院医生赶到医 院，带来氧气瓶。可此时患者已昏迷不醒。 麻醉医师的资质也有问题！
麻醉安全与意外防范
卫生部中日友好医院 张亚军
麻醉意外的界定
麻醉意外？？？ 麻醉失误 麻醉并发症
麻醉意外的实质
麻醉意外原因的解释？？？ 麻醉意外不是麻醉医师的保护伞 可防范的特点与可避免的特点
To Medicine 1999報告 Institute oferr is human, but errors can be prevented
身边的案例
９月３日、９月１８日、９月２４日、１０月１０日， 三明市第二医院连续发生了３起病人在手术中和１起 病人手术后死亡事件，经初步分析，这４起意外事故 均与麻醉有关。 撤换了麻醉科主任 麻醉医师暂停临床业务